甲氨蝶呤聯合米非司酮在中期剖宮產瘢痕妊娠的應用

劉士梅,史 琳，王 飛

(1.河北省樂亭縣醫院婦產科，河北 樂亭 063600；2.河北省樂亭縣醫院手術室，河北 樂亭 063600)

剖宮產瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP) 指妊娠囊著床于前次剖宮產切口瘢痕處，是剖宮產遠期并發癥之一，屬于特殊類型的異位妊娠，子宮破裂是這種異位妊娠的嚴重并發癥。近些年來，隨著剖宮產率的增高，該病發生率也不斷增加。CSP如果能早期診斷、及時處理，則能有效減少并發癥的發生，成功保留生育能力。但如果處理不當，延誤診斷，繼續妊娠后滋養細胞可浸潤穿透子宮下段，處理起來會更棘手，可能導致大出血、子宮破裂、全子宮切除，甚至危及生命。現將中期剖宮產瘢痕妊娠2例報告如下。

1 臨床資料

例1，25歲，主因孕4個月引產后，陰道持續出血半月入院。患者3年前行剖宮產術。半月前因孕4個月在當地醫院行羊膜腔內利凡諾引產術。自訴產時出血量多，胎盤娩出情況不詳，清宮術中出血如泉涌，患者有休克癥狀，給予止血、輸血治療。復查B超考慮胎盤殘留，行第2次清宮，又因再次術中出血量多，停止手術。考慮為剖宮產瘢痕妊娠，給予甲氨蝶呤75mg單次肌內注射，米非司酮50mg，2次/d口服連用5d。7d后復查血人絨毛膜促性腺激素β-亞單位(β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG)56.06U/L，患者自行出院。出院后陰道持續出血，少于月經量，為進一步診治入院。入院時查體：體溫36.6℃，脈搏92次/min，呼吸20次/min，血壓125/74mmHg，心肺未見異常。陰道檢查：子宮體前位，如孕2個月大小，欠活動，無壓痛，雙附件區未觸及包塊，無壓痛。血常規、尿常規、凝血常規、肝腎功能均正常。β-HCG 29.41U/L。陰道B超：子宮下段偏左側探及大小6.45cm×6.05cm×5.77cm強回聲區，內回聲不均勻，可見點片狀暗區，與肌壁及頸管界限均不清晰，其左側肌層菲薄，無法測量，右側少部分達頸管。彩色多普勒血流顯像：強回聲區周邊血流稍豐富。初步診斷：CSP。入院后給予甲氨蝶呤75mg單次肌內注射，同時口服米非司酮50mg，2次/d，連用5d。7d后復查血β-HCG 12.94U/L。B超包塊未明顯縮小。在全麻下經腹行CSP病灶切除術加子宮修補術。術后病理報告：退變壞死絨毛組織及出血。

例2，38歲，主因孕3個月流產后，陰道出血10d入院。患者于6年前行第2次剖宮產術。患者因孕2個月當地醫院給予2次米非司酮+米索前列醇藥物流產失敗。孕3個月時第3次口服米非司酮+米索前列醇藥物流產，分娩一死胎，胎盤胎膜娩出不詳，給予清宮術，出血量多且患者出現休克癥狀，輸血治療。病情稍平穩后患者出院。近10d陰道持續出血，似月經量，為進一步診治來院。入院時查體：體溫36.3℃，脈搏76次/min,呼吸20次/min，血壓134/80mmHg，貧血貌，心肺未見異常。陰道檢查：子宮體前位，如孕3個月大小，活動可，無壓痛，雙附件區未及包塊，無壓痛。陰道B超:子宮下段偏左側探及大小7.87cm×7.46cm×5.66cm低回聲區，部分突向子宮宮腔，部分稍突向子宮表面，內回聲不均勻，可見點片狀暗區及回聲增強區，目前該處剩余肌層菲薄，無法測量。彩色多普勒血流顯像：低回聲區血流極豐富。血常規：血紅蛋白98g/L，紅細胞3．85×1012/L，白細胞6.9×109/L。尿常規：潛血(+)。血β-HCG 896U/L。凝血常規、肝腎功能無異常。初步診斷：CSP。入院后給予甲氨蝶呤75mg單次肌內注射，米非司酮50mg，2次/d口服,連用第4天陰道出血量突然增多，且出現休克癥狀，急診開腹行子宮全切術，術中見子宮下段前臂血管怒張。術后病理報告：退變壞死絨毛組織及出血。

2 討 論

2.1 CSP的病因：CSP發病機制不明，可能與剖宮產術后切口愈合不良有關，受精卵通過子宮內膜和剖宮產瘢痕間的微小腔道著床在瘢痕組織中，由瘢痕組織的肌層和纖維組織包繞，完全與宮腔隔離[1]。近年來發現，除剖宮產外，刮宮術、子宮肌瘤剝除術和子宮黏膜手術也可以引起內膜缺如或者瘢痕形成，使子宮內膜和剖宮產瘢痕間形成微小腔道，孕卵著床于此處。經產婦、有人工流產史和患有盆腔炎性疾病史者多見[2]。

2.2 CSP的診斷：除了剖宮產史、停經、陰道流血、血β-HCG水平升高等診斷依據外，超聲檢查是明確CSP診斷的重要方法,敏感度可達84.6%[3]。明確孕囊與宮腔及剖宮產切口的關系是診斷本病的關鍵[4]。2004年Maymon等[5]提出CSP的超聲顯像特點。①子宮腔與頸管內未見胚囊，可見內膜線。②子宮峽部前壁瘢痕處見胚囊附著或不均質團塊。③瘢痕處肌層連續性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄。④彩色多普勒血流顯像顯示胚囊或不均質團塊周圍可見高速低阻血流信號。

本病早期診斷較困難，目前首診誤診率仍高達76%[6]，分析此2例患者誤診原因：①例1孕早期無明顯臨床表現，B超檢查時也未被發現，醫務人員對本病認識不足。②例2患者有2次剖宮產史，可能使子宮內膜缺如受損，受精卵種植于存在內膜缺損的子宮瘢痕處，發生底蛻膜缺失致胎盤植入的風險，致使反復流產失敗，未引起重視。

2.3 CSP的治療：CSP造成大出血往往會危及患者生命，因此一旦確診應立即終止妊娠。對于有剖宮產史的生育年齡婦女，在非孕期即應有一個充分判定切口愈合情況，指導避孕方式選擇，避免減少非意外妊娠。對于已意外懷孕婦女應在孕早期作出明確診斷，孕囊與子宮瘢痕關系如何？應作出及早正確處理，不應盲目人工流產鉗刮及中期引產。根據患者年齡、病情、超聲顯像、血β-HCG水平以及對生育的要求等，選擇不同治療方案。臨床上主要有藥物治療、手術治療、子宮動脈栓塞及聯合治療等。

甲氨蝶呤抑制滋養細胞的增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收[7]。米非司酮競爭孕酮受體，拮抗孕酮活性從而使絨毛組織發生退變，蛻膜組織發生萎縮性壞死，導致胚胎死亡，若同時配合甲氨蝶呤有協調作用。例1確診CSP后，給予甲氨蝶呤聯合米非司酮治療2個療程，血β-HCG下降滿意，行CSP病灶切除術加子宮修補術，保留生育能力。例2確診CSP后，給予甲氨蝶呤聯合米非司酮治療第4天，陰道出血量突然增多，患者出現休克，急診行子宮全切術。因此，CSP應早發現早診治，中期CSP手術治療前甲氨蝶呤聯合米非司酮預處理使局部絨毛組織活性下降，妊娠組織與子宮組織分離，減少操作時出血至關重要。

[1] 豐有吉,沈鏗.婦產科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2010:76.

[2] 蔣小平，陸曉蘭．剖宮產切口妊娠保守治療后再次大出血1例報道及文獻復習[J].實用診斷與治療雜志,2008,22(1)：74-75.

[3] 王霞，黃晶晶.剖宮產后子宮瘢痕妊娠13例臨床診治分析[J].南通大學學報：醫學版，2010，30(5)：362-363.

[4] 劉永紅，高凌雪，劉振紅.子宮瘢痕妊娠治療進展[J].現代婦產科進展，2012，21(6)：484-486.

[5] MAYMON R,HALPERIN R,MENDLOVIC S,et al.Ectopic pregnancyin caesrean section scars:the 8 year experience fone medical centre[J].Hum Reprod,2004,19(2):278-284.

[6] 曹澤毅.中華婦產科學臨床版[M].北京:人民衛生出版社，2010:323.

[7] 梁寶權，鄭艾，李春梅.203例剖宮產瘢痕妊娠的臨床分析[J].實用婦產科雜志，2011，27(5):391-393.