內科雜病驗案選釋（十一）

陳大舜

（湖南中醫藥大學，湖南 長沙410208）

31 泄瀉兼早泄案

劉某某，男，40 歲，2011年12月11日初診。 大便稀溏5年余，每天2～4 次，曾在長沙市某醫院行腸鏡檢查，診斷為慢性腸炎，西藥治療(具體用藥不詳)療效欠佳，于是改看中醫。刻診：每天首次腹瀉多在黎明，伴有臍腹疼痛，瀉下多為不消化的食物，糞質稀薄，偶爾夾有黏凍，瀉后腹痛則止，怕冷，腹部喜暖，食欲不振，腰膝酸軟，有時腰痛，尿可，舌質淡，苔白，脈沉細。

辨證：脾腎陽虛，兼夾積滯。 治法：溫補脾腎，理氣導滯。 方藥：附子理中湯加減。 熟附片10 g（先煎），炮姜10 g，吳茱萸5 g，黨參10 g，陳皮10 g，山藥15 g，薏苡仁15 g，廣木香5 g，砂仁5 g，青皮6 g，白頭翁15 g，秦皮10 g，7 劑，每天1 劑，煎服2次。 并囑飲食清淡，忌肥膩、辛辣食品。

2011年12月18日二診：藥后腹瀉及臍腹冷痛癥狀減輕，便質稀溏，每天1～3 次，未見黏凍，食欲好轉，仍伴有腰部酸痛，余癥同前。 遂修改處方為四神丸合參苓白術散加減：補骨脂10 g，吳茱萸5 g，五味子10 g，肉豆蔻5 g，山藥15 g，黨參10 g，茯苓10 g，白術10 g，白扁豆10 g，砂仁5 g，廣木香5 g，桂枝10 g，黃連10 g，秦皮10 g，又開7 劑。

2011年12月25日三診：癥情顯著好轉，大便已成形，每天1～2 次，偶爾稀溏，臍腹冷痛癥狀消除，有時腰部酸楚，飲食、小便尚可，舌質淡紅苔白，脈沉細。 仍守前方10 劑，進一步鞏固療效。

2012年1月8日四診：癥情向愈，大便正常，每天1 次，成形，偶爾2 次，臍腹部不冷不痛，但飲食不注意，貪食油膩、辛辣后則癥情轉差。 患者首次提出性生活有早泄情況，要求醫生兼顧治療。 遂守原方調整如下： 除保留原方四神丸及山藥、 木香、秦皮、黃連8 味藥以外，另加女貞子、旱蓮草、山茱萸、菟絲子4 味，再開7 劑。 事隔近2月，患者于2012年3月4日及3月18日，又兩次就診，述大便一直正常，每天1 次，成形，要求專治早泄，故又修改處方以五子衍宗丸合二至丸加減， 但不能不顧及前情，遂保留了前方中的補骨脂、吳茱萸、五味子、山藥、黃連等藥，兩次共服藥26 劑，早泄亦得到明顯好轉。 后以中成藥五子衍宗丸與金匱腎氣丸同時服用善后。

釋義：泄瀉是中醫病名，與西醫腹瀉含義相同，是以排便次數增多，糞質稀薄或完谷不化，甚或瀉出如水樣為特征的病證。 《內經》中有“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“鶩溏”等病名；《金匱要略》將泄瀉與痢疾統稱為下利；后世醫家又把泄瀉與痢疾分開，單列專篇論述。 本案泄瀉當屬脾腎陽虛導致的“五更瀉”，但因夾有“黏凍”，且腹痛亦較明顯（腹痛并不是泄瀉的必有癥狀，或有或無，多不明顯），此乃腸中濕熱或食積與氣血搏結壅滯而成，屬虛實夾雜，必須兼顧。 故用附子理中湯溫暖脾腎，木香、砂仁、青皮、秦皮、白頭翁等清熱解毒、理氣導滯。 見效后，二診、三診雖更換四神丸（治脾腎陽虛五更瀉的名方）合參苓白術散加減，但治法未變，依然是溫補脾腎，兼以理氣清化導滯，仍用了木香、砂仁、秦皮、黃連等。 從四診至六診，因病人要求治療早泄，此時泄瀉已基本治愈，轉而治療早泄，雖說是另外一種病證， 但二者之間還是有共同的病理機制，即腎虛，以腎陽虛為主，不過早泄病人腎陰亦虛，必須同時兼補，故用四神丸、五子衍宗丸、二至丸合方化裁，處方用藥仍應予兼顧原發病泄瀉。

32 失音案

袁某某，女，68 歲，2012年5月7日初診。 感冒失音4 天，未予診治，因近日有加重趨勢，故來診。刻診：語聲嘶啞，不能正常發音，鼻塞聲重，咳嗽，咯吐黃白色黏痰，身上忽冷忽熱，無汗，納差，尿頻，大便可，舌苔薄黃，脈弦細數。

辨證：風邪犯肺，肺氣郁閉，金實不鳴。 治法：疏風散邪，辛涼解表，宣肺開竅。 方藥：銀翹散、小柴胡湯、三拗湯合方加減。 金銀花15 g，連翹15 g，淡竹葉10 g，荊芥10 g，薄荷6 g(后下)，牛蒡子10 g，柴胡10 g，銀柴胡10 g，黃芩10 g，炙麻黃6 g，杏仁10 g，板藍根10 g，羅漢果10 g，木蝴蝶5 g。 5 劑，每天1 劑，煎服2 次。

2012年5月13日二診： 患者自述感冒及失音已痊愈，發聲講話已基本正常，僅偶爾咳嗽，有黃痰，飲食及二便均可，舌苔薄白，脈弦細帶數，遂守前方略作調整。 金銀花15 g， 連翹15 g， 淡竹葉10 g，荊芥10 g，薄荷6 g(后下)，牛蒡子10 g，炙麻黃6 g，杏仁10 g，板藍根10 g，羅漢果10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，瓜蔞皮10 g。 又開7 劑，鞏固療效。

釋義：失音雖是一個癥狀，但若以此癥狀為主訴者，也可成為中醫的一個病證名。 臨床大致可分虛實兩證：一是感受外邪，肺氣壅遏，聲道失于宣暢，此為“金實不鳴”，屬實證，治之易；另一種是精氣耗損，肺腎陰虛，聲道失于滋潤，此乃“金破不鳴”，屬虛證，治之難。 本案當屬金實不鳴，用銀翹、柴胡、三拗三方化裁，疏風散邪，宣肺開竅，更加板藍根、羅漢果、木蝴蝶三藥清利咽喉，暢通聲道，收效明顯。

33 熱痹案

周某某，女，70 歲，2014年4月27日初診。 右足背紅腫疼痛2 d，前天早晨起床后發現，病人不知何原因引起，并逐漸加劇，影響正常行走，今天就診時患者彎腰90 度左右進診室，痛苦面容，右足背紅腫劇痛，以外踝關節以下明顯，觸之局部灼熱并有壓痛，右足底部有發癢的感覺，左足正常，口干唇燥，尿黃，便可，飲食亦可，舌苔薄黃，脈細弦帶數。經仔細追問患者前幾天飲食情況，得知幾天前有人給家中送來三只野豬肚子，患者食用多餐，另食用海螃蟹兩次。 遂急診檢查血尿酸，仍在正常值范圍內但偏高。

辨證：飲食不節，濕熱內蘊，與氣血相搏，經絡瘀阻而成熱痹。治法：清熱利濕，活血通絡。方藥：痛風定方加味內服，如意金黃散外敷。 秦艽15 g，黃柏15 g，土茯苓30 g，延胡索10 g，赤芍20 g，川牛膝20 g，澤瀉15 g，車前子15 g，薏苡仁30 g，冬瓜皮30 g。7 劑，前2 天每日1 劑半，煎服3 次，待癥情緩解后每天1 劑，煎服2 次。 另開如意金黃散10 包，每次1 包，冷開水（或麻油）調敷患處，每天1～2 次。并囑清淡飲食，忌食辛辣、海鮮、動物內臟，少吃豆制品等。

2014年5月4日復診： 藥后癥情明顯緩解，紅腫全部消退，但仍有輕度疼痛，脈弦細緩，舌苔薄黃。 遂在前方基礎上， 再加蒲公英15 g， 忍冬藤15 g，7 劑，每天1 劑，煎服2 次，鞏固療效。

釋義：本案中醫診斷屬熱痹；西醫診斷應擬診為痛風。 雖然病人血尿酸在正常值范圍內偏高，但根據患者年齡及發病前的飲食狀況及臨床表現，并應用現代經驗方痛風定治療后效果顯著，可初步診斷為痛風病。 因本病在急性期血尿酸增高的程度與臨床癥狀的輕重不一定平行，少數急性痛風發作的患者其血尿酸水平可以正常。 中醫雖然也有痛風之名稱，但大多被包含在痹證范圍內，進行辨證論治，一般在急性發作期，關節周圍紅腫熱痛，結合全身癥狀，多辨為熱痹。 痛風定方共8 味藥，即上方前8味，具有清熱利濕、活血通絡之效，另加薏苡仁、冬瓜皮增加利濕作用。 如意金黃散為醫院自制外用藥，由黃連、黃芩、黃柏、大黃組成，外敷可清熱解毒、消炎止痛。 （未完待續）