肝周紗布填塞治療Ⅴ級(jí)肝臟損傷

何 津，張大為，張海光，馬龍濱，張景華(河北省唐山市人民醫(yī)院肝膽外科，河北 唐山 063001)

·臨床研究·

肝周紗布填塞治療Ⅴ級(jí)肝臟損傷

何 津，張大為，張海光，馬龍濱，張景華
(河北省唐山市人民醫(yī)院肝膽外科，河北 唐山 063001)

肝；創(chuàng)傷和損傷；外科紗布

隨著社會(huì)的迅速發(fā)展，外傷性肝破裂逐年增加。嚴(yán)重肝損傷病情兇險(xiǎn)，治療困難，病死率高。因此，嚴(yán)重肝損傷的救治是腹部外科棘手的課題之一。我院應(yīng)用紗布填塞止血方法治療Ⅴ級(jí)肝損傷17例取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2008年1月—2013年1月我院收治Ⅴ級(jí)肝損傷患者17例，男性11例，女性6例，年齡16～65歲，平均(47.0±10.7)歲。均為腹部閉合性交通傷，表現(xiàn)為失血性休克，行輸血、補(bǔ)液等抗休克治療，血壓提升不明顯。腹部B超可見腹腔積液并進(jìn)行性增多。腹腔穿刺均抽出不凝血。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]將肝損傷分為6級(jí)。Ⅰ級(jí)，包膜下血腫，不擴(kuò)展，占肝表面<10%；包膜撕裂，肝實(shí)質(zhì)破裂深度<1cm。Ⅱ級(jí)，包膜下血腫，不擴(kuò)展，占肝表面10%～50%；實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫直徑<10cm；肝臟裂傷深度1～3cm，長(zhǎng)度<10cm。Ⅲ級(jí)，包膜下血腫占肝表面>50%，或正在擴(kuò)展；包膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫破裂，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫直徑>10cm，或正在擴(kuò)展；肝臟裂傷深度>3cm。Ⅳ級(jí)，肝實(shí)質(zhì)傷累及25%～75%肝葉，或在一葉內(nèi)累及1～3個(gè)肝段。Ⅴ級(jí)，肝臟實(shí)質(zhì)傷累及>75%肝葉，或在一葉內(nèi)累及>3個(gè)肝段，肝旁靜脈損傷，如肝后腔靜脈/肝靜脈損傷。Ⅵ級(jí)，肝臟撕脫。其中Ⅰ、Ⅱ級(jí)損傷為輕度肝損傷，臨床多采用非手術(shù)治療；Ⅲ～ Ⅴ級(jí)損傷屬嚴(yán)重肝損傷，常需外科治療；而Ⅵ級(jí)損傷患者多無搶救機(jī)會(huì)。本組患者均為Ⅴ級(jí)肝損傷。

1.3 手術(shù)方法：給予急診剖腹探查術(shù)。進(jìn)腹后血壓急速下降，接近于零，加快補(bǔ)液速度，并迅速清除腹腔積血，立即阻斷第一肝門，控制入肝血流。進(jìn)一步探查均證實(shí)合并肝右靜脈或肝中靜脈損傷。為搶救生命，依據(jù)損傷控制原則，17例患者均采用肝周紗布填塞止血，肝周放置多根引流管，關(guān)腹，迅速結(jié)束手術(shù)。患者轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。

1.4 術(shù)后處理：術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，絕對(duì)臥床，胃腸減壓，常規(guī)應(yīng)用抗生素和止血藥物，并應(yīng)用抑酸藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。填塞紗布于術(shù)后2～3周再次開腹手術(shù)取出，取出填塞紗布無肝臟再出血發(fā)生。

2 結(jié) 果

本組患者無死亡，全部治愈。

紗布填塞止血術(shù)后并發(fā)癥：17例患者術(shù)后均發(fā)生肝周膿腫，給予強(qiáng)力抗感染治療，于術(shù)后2～3周再次開腹手術(shù)取出填塞紗布同時(shí)行膿腫引流術(shù)后治愈；術(shù)后并發(fā)膽漏6例，經(jīng)通暢腹腔引流后治愈；術(shù)后并發(fā)急性腎衰竭3例，經(jīng)血液透析、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡等治療后治愈；術(shù)后仍有腹腔活動(dòng)性出血3例，腹腔引流管可見多量新鮮血引出，行選擇性肝動(dòng)脈栓塞后出血停止。

17例患者均隨訪6個(gè)月～4年，復(fù)查上腹CT見12例患者存在不同程度的肝右葉萎縮，全部患者無再發(fā)肝臟出血，均能正常生活與工作。

3 討 論

肝臟大部分位于右肋部，在腹腔內(nèi)處于相對(duì)受保護(hù)的位置，但仍是腹腔內(nèi)損傷僅次于脾臟的器官。在我國(guó)，近年來隨著現(xiàn)代社會(huì)的迅速發(fā)展，交通事故的多發(fā)，閉合性肝損傷逐年增加，其中嚴(yán)重肝損傷占有一定比例。

Ⅴ級(jí)閉合性肝損傷常因并發(fā)肝周靜脈損傷致出血量大，病死率高。閉合性肝損傷急診手術(shù)進(jìn)腹后，常迅速采用Pringle法阻斷第一肝門，吸出腹腔積血；如肝臟出血仍然兇猛，應(yīng)考慮肝旁靜脈損傷。此時(shí)若試圖游離肝周韌帶，搬動(dòng)肝臟來尋找破損靜脈，常常會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的大量出血，致使患者發(fā)生不可逆的休克。再有，如果嚴(yán)重肝損傷患者出現(xiàn)代謝性酸中毒、低體溫、凝血功能障礙，即所謂“死亡三聯(lián)征”時(shí)進(jìn)行肝修補(bǔ)、清創(chuàng)性肝切除等操作，勢(shì)必會(huì)造成不可挽回的后果。

肝周紗布填塞是“古老”的止血方法，曾被認(rèn)為易發(fā)生肝組織壞死感染、膽漏，取出紗布時(shí)易再次出血。當(dāng)代創(chuàng)傷控制性醫(yī)學(xué)認(rèn)為，對(duì)于外傷所致嚴(yán)重生理功能紊亂而處于頻死狀態(tài)的患者，應(yīng)盡早使用簡(jiǎn)單的方式控制致命大出血，然后對(duì)患者進(jìn)行復(fù)蘇治療，待患者生理功能恢復(fù)后再進(jìn)行確定性手術(shù)[2]。肝周紗布填塞止血治療嚴(yán)重肝損傷大出血是一種快速有效的方法，由于肝周靜脈壓力低，有效肝周紗布填塞可迅速壓迫并閉塞出血的肝周靜脈，迅速控制大出血，挽救患者生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。目前已公認(rèn)肝周紗布填塞法是嚴(yán)重肝損傷的救命措施[3-5]。本組17例Ⅴ級(jí)閉合性肝損傷患者在大量輸血和出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙前實(shí)施有效的肝周填塞，迅速止血，最終全部治愈。對(duì)于肝周紗布填塞術(shù)后仍有活動(dòng)性出血的患者，其原因多為肝動(dòng)脈分支出血，行介入血管栓塞是一種有效的治療手段。

肝周紗布填塞術(shù)后常常面臨腹腔感染、肝周膿腫的問題，文獻(xiàn)[6-8]報(bào)道紗布填塞術(shù)后1周左右或更早取出填塞紗布。然而，過早取出肝周填塞紗布，再出血發(fā)生率較高，有時(shí)是致命的[9]。我們認(rèn)為在強(qiáng)力抗感染治療措施的基礎(chǔ)上延遲填塞紗布的取出時(shí)間是可取的。本組患者于術(shù)后2～3周再開腹手術(shù)取出填塞紗布，無再出血。雖然本組患者均發(fā)生了肝周膿腫，但均未出現(xiàn)感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，而且引流術(shù)后均獲治愈。

總之，應(yīng)用肝周紗布填塞治療Ⅴ級(jí)嚴(yán)重肝損傷可迅速、有效止血，對(duì)于挽救患者生命具有不可低估的實(shí)用價(jià)值。

[1] MOORE EE,COGBILL TH,JURKOVICH GJ，et al.Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision)[J].J Trauma,1995,38(3):323-324.

[2] 王傳琨，尚東，騰越.損傷控制性手術(shù)在肝破裂出血治療中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2012，15(8)：665-667.

[3] 佟景許.嚴(yán)重肝外傷的治療分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(25)：3207-3208.

[4] 吳寶強(qiáng)，江勇.肝破裂的個(gè)體化治療體會(huì)[J].肝膽胰外科雜志，2012，24(2)：120-122.

[5] 徐明，盧明柱.外傷性肝破裂58例診治體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(22)：104-105.

[6] 楊晨光，劉兵，趙磊.手術(shù)治療嚴(yán)重肝損傷38例臨床分析[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2009，18(3)：237-239.

[7] 王偉.損傷控制性手術(shù)在外傷性肝破裂75例中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(15)：3240-3241.

[8] 王東，朱繼業(yè).復(fù)雜肝外傷的手術(shù)治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，30(8)：656-659.

[9] 陳斌,胡義利，姜遠(yuǎn)輝,等.嚴(yán)重創(chuàng)傷性肝破裂手術(shù)治療148例[J].黑龍江醫(yī)藥，2010，23(5)：826-827.

(本文編輯：趙麗潔)

2013-07-02；

2013-07-15

何津(1976-)，男，河北唐山人，河北省唐山市人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事肝膽外科疾病診治研究。

R657.3

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