妊娠合并胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床病理分析及鑒別診斷

節(jié) 妍(河北省保定市第一中醫(yī)院病理科，河北 保定 071000)

·臨床研究·

妊娠合并胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床病理分析及鑒別診斷

節(jié) 妍
(河北省保定市第一中醫(yī)院病理科，河北 保定 071000)

滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤；胎盤；免疫組織化學(xué)；診斷

胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(placental site trophoblastic tumor，PSTT)是一種罕見的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤類型，臨床病理較為特殊。本研究報(bào)告1例妊娠合并PSTT患者，并結(jié)合文獻(xiàn)討論其臨床病理、鑒別診斷、治療及預(yù)后，以提高對(duì)PSTT的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 一般情況：患者，女性，30歲，主因孕3產(chǎn)1孕20+2周，第3胎，瘢痕子宮計(jì)劃外懷孕，要求引產(chǎn)入院。13歲初潮，平素月經(jīng)規(guī)律4～5d/28d，量中，無(wú)痛經(jīng)，未次月經(jīng)2012-01-25，22歲結(jié)婚，丈夫體健，2006年剖宮產(chǎn)，娩出一女嬰，2011年孕4+月引產(chǎn)1次，均無(wú)產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血。術(shù)前未查血人絨毛膜促性腺激素β亞單位(β-human chorinoic gonadotropin,β-HCG)。

1.2 查體：體溫37.1℃，血壓120/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心肺肝脾無(wú)異常。產(chǎn)科檢查，腹膨隆，宮底臍下一指，胎心138次/min，胎位不清。內(nèi)診，陰道暢，宮頸光，子宮如孕5+月大小，雙附件未觸及。

1.3 彩超：宮內(nèi)可見胎兒回聲，胎心胎動(dòng)(+)，雙頂徑4.7cm，胎盤后壁，羊水深5.0cm。

1.4 手術(shù)及術(shù)后：完善相關(guān)檢查無(wú)禁忌證，行利凡諾爾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)，2d后自然娩出一5+月大小死嬰，胎盤胎膜娩出不全，行清宮術(shù)，術(shù)中出血多，急診全身麻醉下行次全子宮切除術(shù)。術(shù)后，抗炎補(bǔ)液輸血治療。血β-HCG 163.2U/L(正常0～3U/L)，肺部CT正常。

1.5 病理資料

1.5.1 大體:次全切子宮11cm×10cm×6cm，宮腔內(nèi)見暗褐色凝血樣物，宮壁厚1.2～2.5cm，宮壁全層見散在出血點(diǎn)，漿膜面尚光滑，未見明顯出血。

1.5.2 病理診斷:PSTT，滋養(yǎng)層細(xì)胞侵犯達(dá)深肌層，宮壁血管內(nèi)見有瘤組織，宮旁組織及血管(-)，子宮斷端見滋養(yǎng)層細(xì)胞，建議立即監(jiān)測(cè)血β-HCG水平，并進(jìn)一步做免疫組織化學(xué)明確診斷。

免疫組織化學(xué)：E-cadherin(+)，HPL(++)，Ki-67(+，3%)，β-HCG(-)，p63(-)，p53(-)。

1.6 治療及預(yù)后：患者引產(chǎn)大出血急診手術(shù)行次全子宮切除，保留宮頸。術(shù)后病理診斷為PSTT，經(jīng)綜合考慮，又再次手術(shù)，行子宮頸切除。術(shù)后患者血β-HCG正常，X線、CT檢查心肺膈均無(wú)異常，與患者和其家屬溝通沒(méi)有進(jìn)行其他治療，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及1年復(fù)查，各項(xiàng)檢查均正常。

2 討 論

2.1 病理分析：PSTT曾稱為異型絨毛膜瘤、合體細(xì)胞瘤、合體細(xì)胞子宮內(nèi)膜炎、絨毛上皮增殖、非典型性絨毛膜癌、滋養(yǎng)細(xì)胞假瘤等多種名稱。1895年Marshand首次報(bào)道此病[1]。

PSTT是一種特殊形態(tài)的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，來(lái)源于胎盤種植部位，臨床見于育齡婦女，多數(shù)為經(jīng)產(chǎn)婦，少數(shù)有異常妊娠史，極少數(shù)與各種類型妊娠合并存在，大約75%患者發(fā)生于正常妊娠后，僅5%有水泡狀胎塊妊娠病史，常表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)多、不規(guī)則陰道出血或子宮增大，腫瘤由較為單一的中間型和細(xì)胞型滋養(yǎng)細(xì)胞構(gòu)成，缺乏足夠的合體型滋養(yǎng)細(xì)胞。父系X染色體可能是該病發(fā)生所必需的[2]。

本例為生育年齡婦女，主因孕3產(chǎn)1孕20+2周，第3胎，瘢痕子宮計(jì)劃外懷孕，要求引產(chǎn)入院，引產(chǎn)過(guò)程中，胎盤胎膜娩出不全，行清宮術(shù)。術(shù)中出血不止，急診全麻下行子宮次全切除，標(biāo)本經(jīng)病理檢查診斷為PSTT。這種有正常妊娠史，本次妊娠同時(shí)合并PSTT，臨床極為罕見。

盡管最初認(rèn)為這種病變是一種高度增生性的合體細(xì)胞子宮內(nèi)膜炎，然而進(jìn)一步的研究證明這是一種腫瘤性的病變。大體上，病灶大小不一，形態(tài)多變，以結(jié)節(jié)或息肉狀突向?qū)m腔，或向子宮肌層內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，境界清或不清，出血不如侵襲性水泡狀胎塊或絨毛膜癌明顯，可發(fā)生深層侵襲，顯微鏡下子宮肌層和血管腔內(nèi)可見大量滋養(yǎng)層細(xì)胞，胞漿豐富，呈嗜酸性，核有多形性，血管壁也可見瘤細(xì)胞浸潤(rùn)以及具特征性的、似胎盤床血管樣的纖維素沉積[3]。

本例患者宮腔內(nèi)有暗褐色凝血樣物，未見明顯腫塊，肌壁全層見散在出血點(diǎn)，但出血不顯著，漿膜面尚光滑。鏡下：滋養(yǎng)層細(xì)胞彌漫侵犯達(dá)深肌層，單個(gè)散在或聚集成小簇、片、條索狀穿插在肌纖維之間，瘤細(xì)胞多為單核，圓形、卵圓形、多角形或梭形，可見雙核及多核瘤細(xì)胞，細(xì)胞膜清晰，有豐富的嗜酸性或透亮胞質(zhì)，核分裂像少見(<2/HPF)，瘤組織中有纖維素樣物質(zhì)沉積，局部可見瘤細(xì)胞從周邊向血管腔方向浸潤(rùn)，偶見宮壁血管內(nèi)有瘤組織，宮旁組織及血管(-)，子宮斷端見一些滋養(yǎng)層細(xì)胞。

PSTT的生物學(xué)行為既不同于滋養(yǎng)細(xì)胞的生理性浸潤(rùn)，也不同于絨毛膜癌，很難預(yù)測(cè)，大多數(shù)為局限性良性病變，少數(shù)病例惡性。鏡下核分裂少(<2/HPF)，病變限于子宮的病例通常手術(shù)可以治愈；而核分裂多(>5/HPF)，出血壞死多，臨床Ⅱ～Ⅲ期一般預(yù)后較差。不經(jīng)治療其病死率為10%～20%。有的病例表現(xiàn)為廣泛轉(zhuǎn)移，最常見的轉(zhuǎn)移部位為肺、肝和陰道，其轉(zhuǎn)移途徑常為血行轉(zhuǎn)移。這樣的病例在原發(fā)腫瘤中核分裂像多見，有廣泛壞死和(或)大量有透明胞漿的細(xì)胞。

PSTT血清HPL僅在少數(shù)病例中檢測(cè)得到且增高不明顯，血清β-HCG水平通常不如絨毛膜癌高。β-HCG的免疫反應(yīng)往往呈局灶陽(yáng)性或陰性，特征性的HPL呈強(qiáng)陽(yáng)性且分布廣泛。細(xì)胞表達(dá)角蛋白、CD66a(CEACAM1)、E鈣黏蛋白(E-cadherin)、CD146(mel-CAM)、妊娠相關(guān)的基本蛋白(pregnancy-asso-ciated major basic prorein，MBP)和人白細(xì)胞抗原-G。用流式細(xì)胞儀檢測(cè)，其DNA常為二倍體，即使是在那些罕見的有惡性行為的病例中依然如此。Ki-67標(biāo)記指數(shù)高于過(guò)度胎盤植入而低于絨毛膜癌。p53基因產(chǎn)物與上皮生長(zhǎng)因子受體都呈現(xiàn)高表達(dá)[2]。

本例患者免疫組織化學(xué)、E-cadherin(+)、人胎盤催乳素(++)、β-HCG(-)、Ki-67(+，3%)、p63(-)、p53(-)，與PSTT免疫表達(dá)情況相符，但由于患者合并妊娠，臨床極為罕見，病理科內(nèi)多次集體討論，患者家屬也曾去北京協(xié)和醫(yī)院病理科會(huì)診，PSTT診斷明確。

2.2 鑒別診斷

2.2.1 絨毛膜癌：絨癌血β-HCG明顯升高(>20 000U/L)，無(wú)絨毛，由細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞及合體滋養(yǎng)層細(xì)胞形成特征性的雙相叢狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞異型性明顯，核分裂多見，一般>10/HPF，呈浸潤(rùn)破壞性生長(zhǎng)，常見明顯出血、壞死，不治療常發(fā)生早期血行轉(zhuǎn)移，最常見部位是肺、腦、肝、腎和大腸。化療效果好，免疫組織化學(xué)絨癌β-HCG和角蛋白陽(yáng)性。而PSTT的血β-HCG升高不明顯，HPL免疫反應(yīng)呈強(qiáng)陽(yáng)性，β-HCG免疫組織化學(xué)呈局灶性陽(yáng)性或陰性，其與周圍組織的生長(zhǎng)關(guān)系不是破壞、摧毀，而是分離浸潤(rùn)，出血壞死無(wú)絨癌廣泛及明顯，極少發(fā)生轉(zhuǎn)移。

2.2.2 上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞瘤(Epithelioid trophoblastic tumour，ETT)：ETT形態(tài)類似于癌，很少見，由相對(duì)一致的類似于平滑絨毛膜的中間滋養(yǎng)層細(xì)胞組成巢和實(shí)性團(tuán)塊。無(wú)絨癌的雙相混雜結(jié)構(gòu)和PSTT的散在浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式，形態(tài)很像鱗癌。免疫組織化學(xué)染色顯示角蛋白、α-抑制素、人上皮膜抗原和E-cadherin、原癌基因C-erbB1表達(dá)產(chǎn)物表皮生長(zhǎng)因子受體HER家族彌漫性陽(yáng)性表達(dá)，胎盤堿性磷酸酶和人胎盤催乳素灶性陽(yáng)性，其生物學(xué)行為與PSTT接近，屬于惡性腫瘤，可轉(zhuǎn)移至肺和其他部位。

2.3 與中間滋養(yǎng)層細(xì)胞的瘤樣病變鑒別

2.3.1 胎盤部位過(guò)度反應(yīng)(exaggerated placental site reacyion，EPSR)：EPSR與胎盤部位種植性腫瘤很難鑒別，當(dāng)病灶僅在顯微鏡下可見，缺乏核分裂，可見滋養(yǎng)層細(xì)胞間玻璃樣物質(zhì)以及蛻膜和絨毛時(shí)，傾向于診斷EPSR。

2.3.2 胎盤部位結(jié)節(jié)和斑塊(placental site nodules and plaques，PSN)：PSN為胎盤部位組織的殘存，單發(fā)或多發(fā)，表現(xiàn)為扁平病變(呈結(jié)節(jié)或斑塊狀)，細(xì)胞形態(tài)表現(xiàn)為多變的圓形，與PSTT不同，它們體積較小，界限清楚，無(wú)肌層浸潤(rùn)，間質(zhì)廣泛玻璃樣變性，無(wú)異型性，同時(shí)核分裂像較少。有研究[2]認(rèn)為胎盤部位結(jié)節(jié)和斑塊更類似于滑面絨毛膜的中間滋養(yǎng)層細(xì)胞，而不是植入部位的中間滋養(yǎng)層細(xì)胞。它們彌漫表達(dá)PLAP，但僅灶狀表達(dá)或不表達(dá)HPL和CD146(Mel-CAM)。

PSTT與非腫瘤性增生(瘤樣病變)之間的鑒別，在診刮標(biāo)本中并不總能做到，隨后的刮宮和檢測(cè)血清β-HCG和HPL水平，絕對(duì)必要。

2.3.3 其他：形態(tài)上需與母體組織細(xì)胞，如蛻膜細(xì)胞或平滑肌細(xì)胞相區(qū)分，中間型滋養(yǎng)細(xì)胞角蛋白陽(yáng)性，波形蛋白、結(jié)蛋白和肌動(dòng)蛋白呈陰性，平滑肌細(xì)胞的波形蛋白、結(jié)蛋白和肌動(dòng)蛋白呈陽(yáng)性；也需與平滑肌肉瘤、內(nèi)膜間質(zhì)瘤和透明細(xì)胞癌相區(qū)分，這類腫瘤β-HCG均屬陽(yáng)性，其中平滑肌肉瘤異型性較大，核分裂像較多[3]。

2.4 治療：PSTT對(duì)化療不敏感，手術(shù)為首選治療方案，病灶能完全切除則愈后通常較好。PSTT一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，對(duì)化療不敏感而愈后不佳。雖然PSTT對(duì)化療不敏感，但多藥聯(lián)合化療仍然是治療轉(zhuǎn)移性PSTT的重要手段。

2.5 預(yù)后：PSTT診斷的確立和對(duì)預(yù)后的估計(jì)均較為困難。腫瘤免疫組織化學(xué)的染色特征可能對(duì)預(yù)后有一定的意義，一些惡性PSTT、HPL陽(yáng)性和β-HCG陽(yáng)性細(xì)胞的優(yōu)勢(shì)發(fā)生改變[2]。另外，臨床期別也是PSTT預(yù)后的明顯相關(guān)因素。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)妊娠滋養(yǎng)層細(xì)胞疾病(gestational trophoblastic disease，GTD)的預(yù)后指數(shù)計(jì)分分析，本例患者≤39歲(得分0分)；前次妊娠非水泡狀胎塊(得分0分)；與前次妊娠間隔(月)，腫瘤合并妊娠，無(wú)間隔(得分0分)；患者妊娠同時(shí)發(fā)現(xiàn)PSTT，血β-HCG163.2U/L(163.2U/L)，<103U/L(得分0分)；ABO血型，女性O(shè)型，患者丈夫，男性A型(O×A，A×O)(得分1分)；最大腫瘤，包括子宮腫瘤>5cm(得分2分)；本例腫瘤無(wú)轉(zhuǎn)移(得分0分)；無(wú)轉(zhuǎn)移灶及以前化療(得分0分)。

患者最后得分3分，其在GTD中應(yīng)歸入低危(低危=0～4分，中危=5～7分，高危≥8分)行列。雖然GTD預(yù)后指數(shù)計(jì)分為低危(FIGO提出GTD的預(yù)后指數(shù)計(jì)分系統(tǒng)與PSTT的預(yù)后無(wú)關(guān))，但因?yàn)镻STT的生物學(xué)行為的不確定性，需綜合分析。患者子宮斷端仍可見腫瘤性滋養(yǎng)層細(xì)胞；腫瘤組織彌漫浸潤(rùn)子宮肌壁，達(dá)深肌層；子宮肌層一些血管壁受累及，血管腔內(nèi)偶見瘤栓。結(jié)合以上情況，建議本例患者再次手術(shù)，進(jìn)行子宮頸切除。患者術(shù)后血β-HCG正常，X線、CT心肺膈無(wú)異常。目前，隨診已經(jīng)1年，患者各項(xiàng)檢查正常。

總之，PSTT是一種罕見的疾病，對(duì)其生物學(xué)行為的理解和認(rèn)識(shí)有限，對(duì)其治療方法的選擇和預(yù)后評(píng)估尚有許多沒(méi)有解決的問(wèn)題，仍有待進(jìn)一步探索。

[1] 孔燕.胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞瘤致孕32周子宮破裂1例報(bào)告及分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥雜志，2012，7(11)：182-183.

[2] Rosai J.阿克曼外科病理學(xué)(下冊(cè))[M].9版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006：1740-1749.

[3] 劉彤華.診斷病理學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：539-541.

(本文編輯：劉斯靜)

2013-09-18；

2013-10-18

節(jié)妍(1974-)，女，河北故城人，河北省保定市第一中醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床病理研究。

R737.33

B

1007-3205(2014)06-0733-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.06.044