后路椎弓根螺釘內固定治療胸腰段骨折的研究進展

苗德超，馮 浩(綜述)，李增炎(審校)(河北醫科大學第三醫院醫院創傷急救中心，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊 050051)

·綜述·

后路椎弓根螺釘內固定治療胸腰段骨折的研究進展

苗德超，馮 浩(綜述)，李增炎*(審校)
(河北醫科大學第三醫院醫院創傷急救中心，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊 050051)

骨折；胸錐；腰錐；骨折固定術；綜述文獻

胸腰段骨折是最常見的脊柱外傷。胸腰段作為胸椎后凸及腰椎前凸轉折點，其有效椎管間隙相對狹窄，因此胸腰段骨折極易伴發脊髓損傷。鑒于其特殊的解剖特點以及復雜的致傷機制，胸腰段骨折的分型及其治療方案的選擇一直是人們爭論的焦點。椎弓根螺釘內固定系統的出現大大推動了胸腰段骨折后路手術技術的發展，現就其近期發展綜述如下。

1 后路椎弓根螺釘內固定手術的優點及適應證

椎弓根螺釘內固定系統是目前最常用的后路內固定系統，該系統可有效地恢復脊柱的三柱穩定性并允許短節段固定，從而有效地縮短了手術時間、保證了鄰近節段的活動度[1]。后路椎弓根螺釘內固定手術的適應證為：①胸腰段骨折伴脫位；②損傷以后柱為主；③椎板骨折下陷或脫位前移壓迫神經；④椎管受壓<50%的爆裂骨折；⑤屈曲分離損傷及側曲損傷；⑥與前路手術聯合應用等。其復位原理主要是通過韌帶的軸向復位從而實現對三柱的固定，同時有撐開、旋轉等作用，具有操作簡單、創傷小、出血少、穩定性高、力學強度大等優點。

2 后路椎弓根螺釘內固定系統固定方式

2.1 固定節段長度：1986年首次有學者報道了椎弓根螺釘內固定技術在治療胸腰椎骨折中取得了滿意的臨床效果[2]，此后這項技術逐漸被廣泛應用。早期的后路椎弓根螺釘內固定方式為短節段固定，即傷椎上下各固定一個椎體,此種固定方式具有保留運動單元多、創傷小、手術時間短等優點；但經過多年隨訪發現患者術后內固定失效、繼發性后凸畸形以及椎體矯正丟失情況較多[3-5]；隨后有學者提出了長節段固定方式，即增加固定節段長度,傷椎上下各固定2個椎體，使脊柱縱向承載力分散到更長的節段,以增加內固定的穩定性；長節段固定可以明顯改善椎體高度以及Cobb角丟失的問題，然而長節段固定存在加重下腰椎的負荷、加速鄰近椎體退變，且取出內固定后出現遲發性腰背痛及后凸畸形的問題。不同學者對椎弓根螺釘的固定節段有不同觀點，McLain[6]認為長節段固定適用于胸椎骨折,短節段固定用于胸腰段骨折可減少運動節段的丟失,但前柱不穩定時,單純進行后路短節段固定可能會出現內固定失敗。Altay等[7]對63例AO-A型胸腰段骨折患者行后路椎弓根螺釘固定技術,其中32例行短節段固定,31例行長節段固定,均隨訪33～36個月，結果表明，對于無脊髓損傷的A3.1～2骨折行短節段固定較為合適的,對無嚴重脊髓損傷的A3.3骨折宜實施長節段固定；田耘等[8]通過隨訪134例應用后路椎弓根螺治療的胸腰段骨折患者得出結論，AO分析為A型和B1型胸腰段骨折選擇短節段固定治療效果好，而B2、B3及C型骨折選擇長節段固定較為合適。因此，如何根據不同胸腰段骨折患者的不同特點，選擇恰當的固定節段長度，仍是值得我們關注的問題。

2.2 經傷椎椎弓根螺釘固定：由于傳統的跨傷椎后路椎弓根螺釘內固定技術出現術后繼發性后凸畸形以及內固定失敗等問題，隨后有學者提出了經傷椎6釘固定3個椎體平面的固定方式，即固定傷椎及其相鄰的上下2個椎體；Dick等[9]在牛腰椎生物模型上研究發現,經傷椎置釘在軸向承載、屈曲負荷、旋轉應力3個方面較跨傷椎固定分別提高160%、48%、38%。此技術的應用有效地減少了傳統跨傷椎固定技術術后椎體矯正丟失以及內固定斷裂等并發癥的發生；Gelb等[10]、王樹海等[11]的研究表明經傷椎固定可以有效地減少矯正角度丟失。杜心如等[12]的研究從解剖學角度證明了經傷椎固定治療胸腰段骨折具有科學可靠的形態學基礎。然而，此種手術方式存在著術后出現“空殼樣”改變的問題，其原因可能是傷椎被內固定撐開復位以后傷椎內的骨小梁及脊髓結構并不能完全恢復，從而無法有效地實現前柱和中柱穩定性的重建，引起椎體高度丟失或內固定失敗；此問題最常見于傷椎壓縮超過3/4、矢狀位Cobb角大于42°以及CT證實傷椎雙側椎弓根均存在骨折的病例。因此，是否經傷椎固定仍應根據病例具體分析。

2.3 經傷椎椎弓根椎體植骨：為了解決經傷椎椎弓根螺釘固定術后傷椎椎體高度丟失、維持已復位的椎體高度并防止復位的椎體再次塌陷的問題，Ma等[13]首先提出了經椎弓根椎體植骨技術，并且此種技術也得到了很多學者的支持，認為它解決了傷椎的“空殼樣”改變，在充分植骨的情況下可以使傷椎獲得與正常椎體相似的強度，促進骨折愈合，是一種有效的植骨方式。然而也有人持不同觀點，Blattert等[14]研究發現經椎弓根椎體內植骨并不能有效地預防椎體高度及Cobb角度丟失等問題的發生,因為塌陷的椎體內會有部分骨質發生壞死,植入的骨質不能與其完全融合。Knop等[15]的研究也發現了同樣的問題。因此，經椎弓根植骨技術成功與否的關鍵就在于植骨的融合率，這就要求植入骨皮質必須去除干凈，同時對植骨床的要求也比較高，否則不能有效的植骨，對預防椎體高度丟失也同樣無效。

2.4 微創技術：隨著后路椎弓根螺釘固定技術的發展，微創技術已逐漸成為一種新的發展趨勢。微創技術包括微創經皮椎弓根螺釘內固定技術和微創傷椎強化技術。

2.4.1 微創經皮椎弓根螺釘內固定技術：近年來很多國內外文獻均有關于微創后路椎弓根技術的報道，Grass等[16]將57例胸腰段骨折患者隨機分為2組,其中24例行傳統開放手術,33例行微創手術，對比發現2組在手術時間、術中曝光時間及椎弓根螺釘植入準確性等方面差異無統計學意義,而2組的術中平均出血量分別為870mL和43mL、術后肌電圖提示椎旁肌出現異常信號的比例分別為80%和近乎0，提示微創手術在手術出血量及保護椎旁肌完整方面較傳統開放手術有明顯優勢。周成文等[17]將采用微創經皮椎弓根螺釘技術治療的17例胸腰段骨折患者與同期行傳統開放手術的17例胸腰段骨折患者進行比較,發現在手術切口長度、椎旁肌損傷、術中出血量、術后引流量、患者術后疼痛程度等方面微創組明顯優于傳統開放組。但技術要求高、手術操作時間長、置釘失敗率高、內固定器械選擇余地小、術中透視次數多對術者及患者射線損傷大等是該術式仍需解決的問題[18]。

2.4.2 微創傷椎強化技術：微創傷椎強化技術是近年來出現的一項新技術，它是指在影像學技術引導下經椎弓根方向向椎體內注入椎體強化劑以恢復傷椎的高度和強度，椎體強化劑包括骨水泥和顆粒骨。其中經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)和在PVP基礎上輔以氣囊的經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)已被較為廣泛的用于椎體腫瘤、骨髓瘤、椎體塌陷、單純椎體壓縮骨折等疾病的治療。近幾年來不少學者也對微創經皮椎弓根螺釘內固定技術結合PVP或PKP治療胸腰段骨折的療效進行了研究。馮其金等[19]應用微創經皮椎弓根螺釘內固定技術，并結合PVP經椎弓根對傷椎行體內植骨，從而實現對胸腰段骨折進行體外復位固定和微創減壓、植骨，已取得較為滿意的臨床效果。Korovessis等[20]采用后路微創固定技術并結合PKP向傷椎內注入磷酸鈣骨水泥治療23例胸腰段爆裂骨折(AO-A3),平均手術時間70min,術中平均出血量為250mL,近期療效滿意。然而，黃承軍等[21]通過對140例行經皮椎體成形術患者的進行長達平均28.4個月的隨訪發現，61例患者出現并發癥，其中5例患者出現肺栓塞癥狀，45例出現骨水泥漏，10例出現術后疼痛加重，1例發生皮下血腫。其他學者也在其研究中報道了椎體成形術后骨水泥肺栓塞、遠期鄰近椎體發生壓縮骨折等并發癥發生。因此，微創椎體強化技術作為一項新興技術其近期臨床效果明顯，但其遠期療效仍需大量的前瞻性及回顧性研究證實。

3 小結與展望

綜上所述，胸腰段骨折的治療較為復雜，盡管近年來后路椎弓根螺釘固定技術已取得了較大的發展，但目前對于手術方式的選擇仍無統一的標準，這方面還需要大量的前瞻性臨床和基礎研究來進一步闡明。在臨床工作中，根據不同病例的骨折類型、致傷機制、病例特點以及術者的經驗來制定個性化的治療方案，才能獲得較為滿意的臨床療效。

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(本文編輯：許卓文)

2013-12-02；

2013-12-30

苗德超(1987-)，男，河北南宮人，河北醫科大學第三醫院醫學碩士研究生，從事骨科創傷急救研究。

*通訊作者。E-mail:lizengyan570120@126.com

R683.2

A

1007-3205(2014)06-0739-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.06.047