氨甲環酸、抑肽酶、烏司他丁在冠脈旁路移植術中應用效果的護理

王振利

目前在體外循環下冠脈旁路移植術中應用有多種止血藥物，藥物種類較多，價格和效果各有不同，如何選擇最合理的用藥，既經濟又有效是目前值得探討的課題。目前常用的藥物有氨甲環酸，烏司他丁和抑肽酶，本研究旨在探討上述三種藥物在減少冠狀動脈旁路移植術的術中、術后出血量和用血量差異，從而指導術中術后的用藥，尋找更加經濟有效的方法降低出血量和輸血量，有利于患者的恢復的同時減輕患者的經濟負擔。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011至2013年體外循環(CPB)下行冠狀動脈旁路移植術且切皮前靜注氨甲環酸50 mg/kg患者與切皮前靜注烏司他丁20 000 U/kg患者各66例作為A組與B組。選取2000至2003年CPB下行冠狀動脈旁路移植術且切皮前靜注抑肽酶50 000 U/kg患者66例作為C組。3組患者年齡50～60歲。

1.2 方法3組患者術前用藥均為嗎啡與咪達唑侖。麻醉誘導用咪達唑侖2～5 mg、依托咪酯脂肪乳5～20 mg、舒芬太尼1～2 μg/kg、阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg。維持用藥:丙泊酚、舒芬太尼、阿曲庫胺泵注，異氟烷酌量吸入。CPB時控制全身中低溫(鼻咽溫28～30℃)，中度血液稀釋(Hct 20%～30%)，手術開始后預充液30 ml/kg，肝素20 mg?；颊逤PB前先靜注肝素400 U/kg，CPB期間維持激活全血凝固時間ACT大于480 s，維持平均灌注壓50～70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，主動脈根部含血停跳液灌注保護心肌，CPB結束后按肝素與魚精蛋白比為1∶1.4中和，恢復ACT不長于150 s。術中術后均以濃縮紅細胞維持目標Hct 30%～35%;術中以人工膠體維持中心靜脈壓CVP 6～8 cm H2O，術后以體外循環余血及血漿維持CVP 6～8 cm H2O。切皮前，A組靜注氨甲環酸50 mg/kg，B組靜注烏司他丁20 000 U/kg，C組靜注抑肽酶50 000 U/kg。

1.3 觀察指標 統計3組患者術中出血量、輸血量和術后24 h心包及縱隔引流量。3組患者均未合并其他手術方式，術后無二次開胸止血手術及術后死亡存在。

1.4 統計學分析 應用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3組患者術中出血量、心包及縱隔引流量和紅細胞輸入量比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 3組術中出血量、心包及縱隔引流量和紅細胞輸入量比較n=66，±s

表1 3組術中出血量、心包及縱隔引流量和紅細胞輸入量比較n=66，±s

組別 術中出血量(ml)心包及縱隔引流量(ml)紅細胞輸入量(U)A組520±51121±821.13±0.13 B組511±54119±801.16±0.13 C組528±50109±781.15±0.11

3 討論

冠狀動脈旁路移植術是一種有效治療冠心病的方法?？煞譃轶w外循環下冠脈旁路移植術和非體外循環下冠脈旁路移植術兩種［1］。其中體外循環下冠脈旁路移植術更適合急診患者，危重患者與非體外循環下冠脈旁路移植術失敗患者。由此可見體外循環下冠脈旁路移植術的重要性。從過去到現在我們用過的能減少體外循環后出血的常見靜脈用藥物與膠體有抑肽酶、烏司他丁、血凝酶、氨甲環酸、血漿與各種凝血因子等［2］;單從理想的理論方法來講，直接補充術中損失掉的紅細胞，血漿，與各種凝血因子最佳;然而從安全與經濟角度來看我們又不得不放棄理想最佳，進而來選擇現實最佳，選擇最適合我們最廣大群眾的減少體外循環后出血量的方法。

體外循環狀態下血液與異物接觸，低溫血氣界面，機械性損傷都能引起血小板減少、損傷功能不全及凝血物質減少，纖維蛋白溶解酶釋放，纖維蛋白溶解加劇，凝血功能失調，從而出現體外循環中、體外循環后、手術結束后大量出血、滲血的局面［3］。氨甲環酸是人工合成的抗纖溶蛋白衍生物，氨甲環酸通過與纖溶酶原和纖溶酶的賴氨酸位點結合而阻斷纖溶酶原-纖溶酶復合物與纖維蛋白原和纖維蛋白的結合進而發揮其抗纖溶作用［4］。最后達到減少術后出血和輸血目的。其便宜、安全、效果明顯的特點越來越受到臨床的歡迎。抑肽酶是一種絲氨酸蛋白酶、纖維蛋白溶酶與激肽釋放酶的抑制劑，臨床常用于體外循環術中的血液保護，其低血清濃度抗纖溶，高血清濃度時降低凝血激活和發生、保護血小板，同時還具有典型的抗炎特性，是一種功能全面、療效確切的藥物。但由于抑肽酶是一種動物蛋白，價格相對昂貴，且可增加腎功能衰竭發生率尤其在合并糖尿病患者、術后血栓形成、干擾ACT測定;特別是其可引起嚴重的過敏反應，限制了該藥的臨床應用［5］。烏司他丁是從尿液中提取純化的一種廣譜水解酶抑制劑，具有穩定溶酶體膜和抑制粒細胞彈性蛋白酶活性、纖維蛋白的分解、IL-26、IL-28及清除氧自由基的作用，且用于CPB中可以達到減輕組織器官缺血再灌注損傷、預防心肺肝腎等重要器官的功能衰竭、減少術中出血和滲血的作用。烏司他丁主要是通過降低體外循環后內毒素介導的IL-26、IL-28的釋放，從而抑制中性粒細胞和內皮細胞表面黏附分子的表達，有效降低心肺缺血再灌注損傷，保護患者術后重要輸血臟器功能［6］?；谏鲜鲎饔?，本研究通過統計使用烏司他丁，氨甲環酸，抑肽酶3組患者術中出血量、術后出血量與用血量來進一步評判3者在在血液保護方面效果差異，從而指導術中術后的用藥，降低輸血量和出血量，促進患者的恢復。降低醫療費用，使醫療資源得到更好地優化。

氨甲環酸50 mg/kg有顯著血液保護作用。其作用效果與烏司他丁、抑肽酶相仿，冠狀動脈旁路移植術CPB前應用氨甲環酸、烏司他丁抑肽酶均可有效減少術中、術后的出血量和輸血量，且無顯著差異。所以可以判斷三者在血液保護、患者近期預后效果方面不存在明顯差異。用藥的時機和劑量與藥物的療效有著密切關系。在本次試驗中我們選擇了誘導后切皮前一次性給予足量氨甲環酸的方法，這是由于體外循環前的皮膚或胸骨切開等創傷應激均引起組織纖溶酶原釋放和激活，啟動炎性反應的表達。在皮膚切開前使用抗纖溶藥物［7］，能使其充分發揮作用，并且氨甲環酸在體內的半衰期約80 min，給藥1 h后血漿濃度達到高峰。藥代動力學研究表明氨甲環酸分布容積較大，藥物排泄慢，體內存留時間長，基本能夠滿足CPB轉流時間，因此不必在CPB開始時再追加，同時一次性給藥還能夠減少分次給藥的復雜程序和體外循環對藥物的吸附及滅活。

綜上所述，氨甲環酸是人工合成的抗纖溶蛋白衍生物，氨甲環酸通過與纖溶酶原和纖溶酶的賴氨酸位點結合而阻斷纖溶酶原-纖溶酶復合物與纖維蛋白原和纖維蛋白的結合進而發揮其抗纖溶作用。最后達到減少術后出血和輸血目的。氨甲環酸大劑量應用時減少術中術后出血作用與烏司他丁，抑肽酶類似。然而氨甲環酸自身價格便宜，所以能使住院總費用下降，故能夠切實為患者及國家減輕負擔，使醫療資源得到更好地優化。因此體外循環下冠脈旁路移植術中適時大量應用氨甲環酸的經驗應該推廣。

1 雷賓峰，陳銘伍，冼磊，等.烏司他丁對心臟不停跳心內直視術機體免疫功能的影響.廣西醫科大學學報，2008，25:381-383.

2 Pardo DF，Carreo M.Risk factors associated with postoperative seizures in parients undergoing cardiac surgery who received tranexamic acid:a casecontrol study.Ann Card Anaesth，2012，15:6-12.

3 王妍心，陳勝陽.烏司他丁對兒童體外循環后肺的保護作用.實用兒科臨床志，2011，26:846-847.

4 杜英杰，王古巖，楊麗靜，等.不同劑量氨甲環酸對心臟瓣膜術患者血液的保護作用.中國體外循環雜志，2013，11:4-7.

5 劉傳彬，葛圣林，張成鑫.氨甲環酸在體外循環中對炎性反應的作用.河北醫藥，2012，34:1337-1338.

6 李少洪，鐘堅，卜會駒，等.烏司他丁治療心臟驟停后綜合征全身炎癥反應的臨床研究.熱帶醫學雜志，2012，12:1344-1346.

7 姜海明，王得坤，梁毅，等.50例老年心臟瓣膜病的外科治療分析.熱帶醫學雜志，2008，8:587-588.