右美托咪啶用于肥胖患者清醒插管時以不同體重標準給藥的效果探討

馬文澤 王春平 宋鐵鷹 劉衛靜

阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征是臨床常見的一種疾病，大多數患者體型肥胖，合并心肺疾病。此類患者一般采用清醒插管，而清醒插管往往引起交感神經興奮，釋放兒茶酚胺，引起MAP升高，HR增快。右美托咪啶是一種高效、高選擇α2腎上腺素能受體激動劑，為咪唑類衍生物，可以產生劑量依賴性的鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用［1］，且無明顯呼吸抑制作用，為清醒氣管插管提供了有利條件。但肥胖患者右美托咪啶用什么體質量標準給藥尚無報道。本研究探討了肥胖患者右美托咪啶去脂體重與總體重給藥時的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月至2013年9月河北省石家莊市第一醫院擇期全麻的肥胖患者60例，體重指數(BMI)＞30 kg/m2，年齡40～70歲，性別不限，年齡40～70歲，平均(58±4.7)歲，美國麻醉師協會分級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，對麻醉藥物過敏、長期使用阿片類藥物鎮痛、患有精神系統疾病的患者排除研究。隨機將患者分為3組，每組20例，A組表面麻醉+咪達唑侖0.05 mg/kg組，B組表面麻醉+右美托咪啶按總體質量(TBW)給藥1 μg/kg組，C組表面麻醉+右美托咪啶按去脂體質量(LBW)給藥1 μg/kg組。

1.2 麻醉方法

1.2.1 術前常規禁食禁飲，麻醉前30 min肌內注射阿托品0.5 mg，減少呼吸道分泌物。患者入室后建立靜脈通道，常規監測無創血壓、心電圖、血氧飽和度。3組均用0.3%麻黃堿滴鼻，1%丁卡因行鼻腔、咽喉及氣管黏膜表面麻醉。充分表麻后，A組予咪達唑侖0.05 mg/kg，B組按總體質量以1 μg/kg泵入右美托咪啶10 min，C組按去脂體質量以1 μg/kg泵入右美托咪啶10 min，藥物輸注完畢3 min后進行插管，確定導管進入氣管后固定，開始常規麻醉誘導。

1.2.2 公式:去脂體質量計算公式janmahasatian公式［2］FFM(男)=(9.27×103×總體質量)/(6.68×103+216×BMI):FFM(女)=(9.27×103×總體重)/(8.78×103+244×BMI):BMI=總體質量(kg)/身高(m)2

1.3 觀察指標

1.3.1 記錄3組給藥前(T0)、給藥10 min后(T1)、氣管導管插入鼻腔即刻(T2)、氣管導管越過聲門插入氣管(T3)的MAP、HR、SpO2;插管前及插管過程中不良事件發生情況。

1.3.2 采用Ramsay評分觀察T0、T1時點的鎮靜評分Ramsay評分標準如下:1分，焦慮和(或)躁動不安;2分，無睡意，平靜合作;3分，欲睡、對指令有反應;4分，嗜睡、對呼喚有反應;5分，入睡、大聲呼喚有反應;6分，熟睡、大聲呼喚搖肩有反應。

1.3.3 插管前及插管過程中不良事件發生情況:記錄各組在誘導給藥過程中舌后墜呼吸抑制、心動過緩(HR＜60次/min)、低血壓(平均動脈壓≤60 mm Hg或比基礎值降低30%以上)、插管過程中嗆咳、肢體動、嗆咳等不良事件的發生情況。

1.4 統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以±s表示，分別采用重復測量的方差分析、組間比較采用q檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學指標 經重復測量設計資料的方差分析顯示，3組在T1時點的HR、MAP均降低(P＜0.05)，A組T2、T3時點的HR、MAP高于T0、T1時點(P＜0.05)，B組、C組T2、T3時點的HR、MAP高于T1時點(P＜0.05)，B組、C組T2、T3時點的HR、MAP與T0時點差異無統計學意義;B組、C組在入室后的各時點HR、MAP低于A組(P＜0.05)，B組在入室后的各時點HR、MAP高于C組(P＜0.05);3時點SpO2差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 3組血流動力學變化n=20，±s

表1 3組血流動力學變化n=20，±s

注:與T0時比較，*P＜0.05;與T1時比較，#P＜0.05;與A組比較，△P＜0.05;與B組比較，☆P＜0.05

指標 組別T0T1T2T3 A組80±774±8*87±9*#88±10*#HR(次/min)B組82±967±9＊△75±8#△76±9△☆C組79±670±10#△☆82±10#△☆83±9#△☆MAP(mmHg)A組107±999±8*112±10#115±8*#B組109±1086±8＊△93±11*#△96±10*#△C組107±1093±9＊△☆98±8*#△☆100±10#△☆SpO2 96±498±398±398±2 A組96±396±397±297±4 B組97±299±498±398±1 C組

2.2 T0、T1時點的鎮靜評分T0時點各組間鎮靜評分差異無統計學意義(P＞0.05)，T1時點A組鎮靜評分顯著低于B、C組(P＜0.05)，而見B、C組之間差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 T0、T1時點的鎮靜評分n=20，分，±s

表2 T0、T1時點的鎮靜評分n=20，分，±s

注:與A組比較，*P＜0.05

鎮靜評分T0T1 A組1.9±0.72.8±0.5 B組1.8±0.74.5±0.7*C組2.0±0.64.0±0.9*

2.3 輸注藥物時及插管過程中的不良反應 插管前B組輸注過程中發生心動過緩3例，低血壓1例，不良反應總發生率為20%(4/20);C組輸注過程中發生心動過緩1例，低血壓1例，不良反應總發生率為10%(2/20)，B組不良反應發生率高于C組，但差異無統計學意義(P＞0.05)，可能與患者例數少有關。插管時A組發生嗆咳6例，躁動7例，不良反應總發生率為65%(13/20)，B組發生嗆咳1例，躁動2例，不良反應總發生率為15%(3/20)，C組發生嗆咳2例，躁動2例，不良反應總發生率為20%(4/20)，插管時A組嗆咳、躁動的不良反應高于B組、C組(P＜0.05)。見表3。

表3 3組患者輸注藥物及插管時的不良反應n=20，例(%)

3 討論

清醒經鼻盲探氣管插管常會引起強烈的應激性插管反應，如:惡心、嗆咳、躁動，以及血壓升高、心率加快、心律失常等心血管反應，還有應激激素的分泌顯著增加。近年來有大量研究表明右美托咪啶可以為清醒插管的患者提供良好的鎮痛和鎮靜［1］，但在肥胖患者的研究甚少。

肥胖會引起機體一系列的病理生理改變，相關生理上的改變可影響大多數藥物的藥代動力學特性，并顯著影響藥物在體內的表觀分布容積［3］，然而藥品說明書上面標注的用藥劑量往往是以總體重為標準的，當用于病態肥胖患者則導致藥物過量。

關于肥胖患者以什么標準給藥現在的研究已有很多。除了總體質量外，還有去脂體重(lean body weight，LBW)［4］理想體質量(idea body weight，IBM)及體表面積(body surface area，BSA)。藥物吸收主要取決于器官的灌注、蛋白結合力和脂溶性，Cheymol［5］提出認為影響麻醉藥物在體內分布容量的主要因素是藥物的脂溶性，高親脂性藥物在肥胖個體中的分布容積較正常體重個體的分布容積有所增加，藥物計量時根據患者的總體中計算出來的，低親脂性藥物按總體質量給藥必然會增加藥物的不良反應。

右美托咪啶是一種高選擇性α2受體激動劑，具有抗焦慮、鎮痛、鎮靜作用，證實可用于病態肥胖患者，其位點主要位于中樞藍斑核，是于正常睡眠途徑上產生的鎮靜效果，而無明顯的呼吸抑制作用，可安全用于清醒氣管插管，但目前尚無其在肥胖患者中的藥代和藥效動力學研究報道。

以往的研究表明咪達唑侖可以用于清醒氣管插管，在本研究中，肥胖患者右美托咪啶輸注后，血壓下降、心率減慢不良反應增加，插管時嗆咳、躁動的不良反應低，表明右美托咪啶可以用于肥胖患者的清醒插管，抑制插管時的嗆咳、躁動，本研究發現按總體重及去脂體重給藥均可滿足插管要求，而按總體重給藥時藥量大，更容易發生低血壓、心動過緩的不良事件。

綜上所述，在配合充分表面麻醉的基礎上，右美托咪啶按去脂體重為標準給藥可為肥胖患者提供良好的清醒插管條件。

1 張麗，劉宏偉，于泳浩.右美托咪啶在纖維支氣管鏡引導下經鼻清醒氣管插管中的應用.天津醫藥，2012，40:833-835.

2 Green B，Duffull SB.What is the best size descriptor to use for pharmacokinetic studies in the obese.Br J Clin Pharmacol，2004，58:119-133.

3 楊惠娣，施安國，安富榮.肥胖者藥物動力學變化.中國臨床藥學雜志，1999:79-81.

4 趙超，黎梅芳，肖文等.成人超重和肥胖癥患者每天總熱量計算方法的選擇.廣東醫學，2004，25:577-578.

5 Cheymol G.Effects of obesity on pharmaeokineties:implications fordrug therapy.Clin Pharmaeokinet，2000，39:215-231.