缺血性腦卒中與頸動脈粥樣硬化性狹窄的關系

吳國斌 嚴臻泉 史萬英 苑欣然 薛銀萍 朱明 蘇玉國 孫春風

頸動脈粥樣硬化性狹窄與腦卒中有著密切的關系。有30%的缺血性卒中是由頸動脈病變所引起［1］。目前，國內對頸動脈狹窄的篩查，沒有給予應有的重視，尤其是對腦卒中的篩查和干預措施針對性不強。本研究旨在研究缺血性腦卒中的危險因素，從而為防控腦卒中提供全面的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽樣方法，從2009年12月至2012年5月石家莊市第一醫院(中心院區)神經內科住院的缺血性腦卒中患者中隨機抽取200例進行頸動脈彩超檢查，選取無頸動脈斑塊者43例為A組，有頸動脈斑塊者157例為B組，年齡40～80歲，平均(65±10)歲。

1.2 方法

1.2.1 病史采集:填寫包括:年齡、性別、測量身高、體重質量，計算體重指數(BMI)，種族、體育運動、有無高血壓、冠心病、糖尿病、高膽固醇血癥等在內的問卷調查表。

1.2.2 實驗室檢查:患者入院后第1天或第2天空腹采靜脈血，檢查血細胞分析、各項生化、血漿同型半胱氨酸及其他血液測定。

1.2.3 頸動脈超聲檢查:頸動脈狹窄超聲診斷以2003年美國放射國際年會公布的標準為依據:無狹窄，輕度狹窄(狹窄程度≤50%)，中度狹窄(50%～69%)，重度狹窄(70%～99%)，極重度狹窄(完全閉塞)。利用Acuson512彩色多普勒超聲診斷儀，測量并觀察左右頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈主干及分支、病變血管的剩余管徑及其原始管徑，明確粥樣斑塊位置、大小、形態及回聲特性。

1.3 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，多因素分析應用Logistic回歸法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 頸動脈粥樣硬化狹窄的程度 無頸動脈狹窄者43例(21.5%)，輕度狹窄者68例(33.8%)，中度狹窄者46例(23%)，重度狹窄者25例(12.5%)，極重度狹窄者18例(9%)。

2.2 頸動脈粥樣硬化狹窄危險因素 二項Logistic逐步回歸分析提示，影響頸動脈粥樣硬化性狹窄的危險因素為高血壓、空腹血糖(FPG)、體育運動和Hcy水平。見表1。

表1 影響頸動脈斑塊的危險因素Logistic回歸分析

2.3 不同狹窄程度在血壓、空腹血糖與同型半胱氨酸的比較 各組隨著頸動脈狹窄程度加重收縮壓、空腹血糖及同型半胱氨酸有逐漸增加趨勢。重度狹窄組和極重度狹窄組收縮壓、空腹血糖及同型半胱氨酸高于無狹窄組和輕度狹窄組(P＜0.05)。見表2。

2.4 頸動脈粥樣硬化性狹窄的嚴重程度與高血壓、空腹血糖、體育運動及同型半胱氨酸水平的關系 單因素方差分析顯示，輕、中、重及極重度狹窄患者在收縮壓、空腹血糖及血漿同型半胱氨酸水平較無狹窄者明顯升高(P＜0.05)，在舒張壓中各組之間差異無統計學意義(P＞0.05)。頸動脈重度和極重度狹窄患者的空腹血糖、收縮壓以及血漿Hcy水平和頸動脈無狹窄、輕中度狹窄者相比明顯升高(P＜0.01)。頸動脈輕、中、重及極重度狹窄患者在體育運動中較頸動脈無狹窄者明顯下降(P＜0.05)。頸動脈重度和極重度患者體育運動與頸動脈無狹窄、輕中度狹窄者相比亦明顯下降(P＜0.01)。見表2。

表2 在血壓、空腹血糖與同型半胱氨酸的比較±s

表2 在血壓、空腹血糖與同型半胱氨酸的比較±s

類別SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)FPG(mmol/L)Hcy(μmol/L)無狹窄(n=43)130.23±12.8980.21±1.743.71±1.8913.28±3.62輕度狹窄(n=68)139.16±14.3280.69±5.594.38±1.0016.22±3.38中度狹窄(n=46)146.37±16.2581.42±6.05.64±0.8917.91±4.66重度狹窄(n=25)151.60±15.2281.25±6.896.00±1.1220.39±5.32極重度狹窄(n=18)160.11±11.5783.21±1.746.21±0.6523.38±4.31

3 討論

本研究顯示，影響頸動脈粥樣硬化性狹窄形成的危險因素有冠心病、吸煙、BMI、空腹血糖、高血壓、體育運動、Hcy。經Logistic回歸分析顯示頸動脈粥樣硬化性狹窄的嚴重程度與同型半胱氨酸、空腹血糖的水平及體育運動密切有關。頸動脈粥樣硬化的嚴重程度與腦卒中的發生發展有密切相關性［2］。有研究顯示頸動脈內膜厚度每增加1.0 mm，缺血性腦卒中的發生率相應增加18.0%［3］。本研究分析頸動脈粥樣硬化性狹窄的危險因素，為缺血性腦卒中的防控提供依據，預防腦卒中的發生、發展。

高血壓是頸動脈粥樣硬化形成的最重要危險因素之一。本研究顯示隨頸動脈狹窄程度的加重SBP水平逐漸升高，而DBP在各組中無明顯改變，考慮為動脈粥樣硬化是一種壓力相關性疾病，只有血管暴露在高壓下病變才會持續發展。而高血壓患者中，血壓升高可引起血管壁張力及切應力改變，導致血管內皮細胞增厚，形成動脈粥樣斑塊，從而加重狹窄程度。

本研究顯示，頸動脈重度及極重度狹窄者的血液中同型半胱氨酸、蛋氨酸的含量明顯高于頸動脈無狹窄、輕中度狹窄者，提示同型半胱氨酸、蛋氨酸增高為與頸動脈粥樣硬化性狹窄的形成有關。然而，頸動脈重度狹窄與極重度組間無明顯差異，故目前沒有理由認為隨頸動脈粥樣硬化性狹窄程度的加重，Hcy水平逐漸升高，還需進一步研究。Hcy是蛋氨酸代謝重要的中間產物，可能通過血管內皮細胞損傷，促進內皮氧化損傷和刺激血管平滑肌細胞增生，影響凝血系統［4，5］，加速頸動脈粥樣硬化性狹窄的形成。本研究發現，積極監測血漿Hcy水平，能在一定程度上，預測頸動脈粥樣硬化性狹窄的程度，能為缺血性腦卒中的篩查提供可靠的依據。

本研究顯示FPG是頸動脈粥樣硬化性狹窄形成的另一危險因素，頸動脈重度和極重度狹窄患者體內FPG水平，明顯高于無狹窄和輕中度狹窄者。頸動脈重度和極重度狹窄者相比，其血漿FPG水平沒有明顯差異，故也沒理由考慮隨頸動脈粥樣硬化性狹窄程度的加重，患者血漿中FPG水平隨之升高。血糖的長期升高能導致血管內皮功能的受損，從而引起內膜損傷，這就進一步啟動了血管動脈粥樣硬化進程。秦琳等［6］研究表明，早期的血糖異常能加速頸動脈粥樣斑塊的形成等。本研究與以往研究結果相同，提示預防頸部血管病變，患者的血糖控制至關重要，這為腦血管病的預防提供了理論依據［7］。

本研究發現，SBP、血漿Hcy以及FPG水平對頸動脈粥樣硬化性狹窄的影響結果是一致。然而，這三者對頸動脈粥樣硬化性狹窄的影響是否有相關性，目前通過本研究還不能證實，須進一步研究。

本研究表明，冠心病、吸煙、BMI、高血壓、空腹血糖、體育運動、Hcy均為頸動脈粥樣硬化性狹窄的危險因素，與國家衛生部提出的腦卒中篩查項目一致，嚴格控制高血壓、空腹血糖及同型半胱氨酸水平，不僅能減低頸動脈斑塊的發生、發展，對腦血管疾病的預防也有很大意義［8］。

1 Timsit SG，Sacco RL，Mohr JP，et al.Early clinical differentiation of cerebral infarction from severe atherosclerotic enosis and cardio embolism.Stroke，1992，23:486-491.

2 Simon A，Megnien JL，Chironi G.The value of carotid intima–media thickness for predicting cardiovascular risk.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2010，30:1822-1855.

3 Tsivgoulis G，Vemmos K，Papamichael C，et al.Common cartid artery intima-media thickness and the risk of stroke recurrence.Stroke，2006，37:1913-1935.

4 Akubowski H.Molecular basis of homocysteine toxicity in humans.Cell Mol Life Sci，2004，61:470-487.

5 Brahmajee K，Nallamothu A，Fendrick M，et al.Homocysteineand coronary heart disease.Pharmacoeconomics，2002，20:429-442.

6 秦琳，周其達，鄒錫良，等.急性缺血性腦卒中后高血糖患者糖代謝異常的研究.中國實用神經疾病雜志，2009，12:24-26.

7 吳金輝，張喜偉，申小龍，等.生活習慣及常見疾病對青年缺血性腦卒中的危險研究.中華全科醫學，2012，10:1376.

8 孫曉，李東燕.腦卒中篩查項目與頸動脈粥樣硬化性狹窄的關系.中國實用神經疾病雜志，2013，16:36-38.