兩種不同手術方法治療老年人股骨粗隆間骨折的差異性研究

杜文征 高愛東 李卉

股骨粗隆間骨折是老年髖部骨折中較為常見骨折，據文獻報道，占31%～51%［1］，一般在65歲以上，而老年人股骨粗隆間骨折常常存在骨質疏松，而且常伴有如冠心病、腦血管疾病、糖尿病等多種內科疾患［2］，使手術治療難度加大，如果處理不當容易造成髖內翻畸形，有的會出現如深靜脈血栓形成、褥瘡、墜積性肺炎等嚴重并發癥［3］。如何降低手術風險、減少術后并發癥，值得分析研究。目前國內對該病的內固定手段無外乎兩種，髓內和髓外固定系統，髓外固定以動力髖螺釘(DHS)為代表，髓內固定以股骨近端髓內釘(PFN)為代表，近年發展到使用防旋股骨近端髓內釘(PFNA)，對兩種方法優缺點及其適應證選擇研究，有助于臨床更好地服務于患者。因此我們總結了我院PFNA及DHS治療病例，對兩種治療結果差異性進行回顧性對比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采集2011至2013年我院收治的110例股骨粗隆間骨折患者，其中，男59例，女51例;年齡60～87歲，平均(68.9±8.9)歲;左側53例，右側57例。受傷原因主要包括跌落摔傷、交通肇事傷32例及其他原因10例。受傷到手術的時間為2～8 d，平均7 d左右，部分患者合并內科疾患，例如肺部感染、糖尿病以及心血管疾病，共68例。絕大部分患者存在一定程度骨質疏松。分為2組，一組采用防旋股骨近端髓內釘(PFNA)固定(PFNA組)，共58例;另一組采用動力髖螺釘(DHS)固定(DHS組)，共52例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法:①PFNA組:首先在“C”臂機下閉合復位，在股骨大粗隆上做縱切口，鈍性分開臀中肌，于內側用空心骨錐鉆孔，然后將帶連接器的髓內釘順孔用手推入股骨髓腔。利用瞄準器向股骨頸方向打入導針，透視下調整導針位置，測量螺旋刀片長度，擴孔(股骨外側皮質)，捶擊螺旋刀片至限深處，固定遠端鎖定螺釘，擰入主釘尾帽，逐層關閉切口。②DHS組:利用牽引床持續牽引復位，并在“C”臂機透視下確定復位滿意后切開皮膚、皮下和闊筋膜，暴露出股骨干上段及股骨大粗隆間外側部分，在定位器的引導下由股骨外側向股骨頭頸方向鉆入直徑2 mm克氏針，透視滿意，選擇適宜拉力螺釘及配套鋼板，固定，沖洗切口，縫合關閉切口。

1.2.2 術后處理:2組均給予活血消腫藥物治療，并給予有效抗生素預防感染，均給予低分子肝素鈣4 100 U皮下注射，1次/d，持續2周。加強患者主被動功能鍛煉。定期復查X線片，根據術后骨質是否疏松、骨折是否穩定、及骨折愈合情況決定負重活動時間。

1.2.3 觀察指標:分別將患者骨折骨性愈合時間、術中總出血量、手術持續時間以及Harris髖關節評分等進行記錄，并進行統計分析。

1.3 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

PFNA組平均骨折骨性愈合時間、術中總出血量、手術持續時間分別為(12.3±1.5)周、(138±45)ml、(72±13)min，Harris髖關節評分優達50例，占86.2%，良5例，占8.6%，中3例，占5.2%，而DHS組平均骨折骨性愈合時間、術中總出血量、手術持續時間分別為(14.3±1.4)周、(265±50)ml、(109±21)min，Harris髖關節評分優達33例，占63.4%，良11例，占21.2%，中8例，占15.4%。PFNA組與DHS組之間比較的差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 110例老年人股骨粗隆間骨折PFNA和DHS治療的療效對比

3 討論

資料表明，老年人股骨粗隆間骨折的患者往往伴有多種內科疾病，高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死等，并且多合并骨質疏松，其病死率高達15%～20%，主要是因為老年人骨折臥床后所引起的并發癥或并存疾病急劇惡化所導致［1，2］。本次試驗中將我院采用PFNA及同期應用DHS治療病例進行統計分析，研究結果表明，在老年股骨粗隆間骨折治療中，PFNA組的平均骨折骨性愈合時間、術中總出血量、手術持續時間以及Harris髖關節評分幾個方面均優于DHS組(P＜0.05)。因此說PFNA在老年股骨粗隆間骨折治療中，確實能有效降低手術風險，大幅提高手術成功率，改善術后髖關節功能，從而有利于提高患者的生活質量和預后。

DHS在老年股骨粗隆間骨折治療中應用時間也很長，有其自身優勢，它是一種高強度套筒式鋼板構造，既有張力帶作用又有動靜力加壓作用，基本符合髖部生物力學要求，但是近年來隨著應用增多，卻發現了許多問題和缺陷，諸如存在手術創傷較大，出血較多，使手術術中術后風險加大。另外，DHS設計上存在抗旋轉能力不足，主釘在股骨頭內容易造成切割效應，力臂較長，容易髖內翻等缺點，據文獻報道發生髖內翻幾率為16%～21%［4］，特別是骨質疏松嚴重患者，發生髖內翻的幾率可高達36%～54%。而且在伴有有嚴重的骨質疏松的老年患者中，股骨粗隆間骨折多不穩定，術后內固定出現松動幾率很大，會使住院及臥床時間相應地延長，使得臨床效果不夠滿意。因此有學者提出DHS對于股骨粗隆間骨折不穩定型患者應慎用［5］。

研究表明，PFNA既有生物力學優勢又具有技術方面優勢，它在繼承了原有PFN優點的同時，一方面操作上更靈活，手術創傷更小，一方面固定也更牢固可靠［3，4］。PFNA使用的是螺旋刀片鎖定技術，取代了DHS股骨頸內2枚螺釘固定方式，其尖端具有較寬大的接觸面積，能夠在夯實的骨質之間形成堅固的錨和力，抗切出能力也得到增強。通過自旋的方法螺旋刀片能順利打擊填壓松質骨，提高刀片的錨合力，使骨量得到保留。而且設計上主釘解剖外翻角設計成6°，更符合股骨遠端解剖形態。主釘從大粗隆頂點插入螺旋刀片能壓緊松質骨，使得股骨頭頸內的螺旋刀片錨合力增加，因而有效避免了旋轉和塌陷，降低螺釘松動風險等，特別更適用于高齡骨質疏松患者［6］。同時盡可能長的尖端及凹槽設計，使其能夠更方便插入，避免了局部應力集中。螺旋刀片單片置入簡單快捷，并且能通過自動鎖定來防止刀片及股骨頭旋轉，使得這種固定更加穩定，便于患者早期功能鍛煉。而且，PFNA符合生物力學要求，螺旋刀片和主釘相互間有效自動鎖定，抗旋轉作用更強，比傳統的螺釘系統更具有抗切出穩定性，抗旋轉穩定性和抗內翻畸形能力均優于傳統螺釘系統。PFNA的主釘在股骨髓腔內，符合人體的生理負重力線，能有效承擔內側的負荷，減輕股骨矩區的壓應力，從而有效降低了螺釘切割股骨頭、螺釘松動甚至斷釘、髖內翻等幾率。此外，由于老年患者常并存各種內科疾病，耐受手術的能力很低，不可能接受更大的創傷、更長的手術時間，且術后長期臥床極易引起褥瘡等并發癥，不利于患者的早期恢復，而PFNA手術時間短，創傷小，術后恢復快，患者能早期功能鍛煉，使患者術后的并發癥發生幾率顯著降低。同時防旋股骨近端髓內釘內固定與同樣是髓內固定的Gamma釘相比，避免了Gamma釘容易導致股骨干骨折的缺陷，而且螺旋刀片有效降低了因反復調整螺釘引發醫源性損傷的風險，因此目前備受青睞。

PFNA是改進的股骨近端髓內固定系統，是近年來AO/ASIF國際內固定研究學會在PFN基礎上進行改良設計產生的，通過分析研究，我們認為PFNA更符合生物力學特點，順應生理負重力線，降低骨折風險，而且防止旋轉和塌陷，使固定更可靠，是非常有效的髓內固定方法。特別是在老年人股骨粗隆間骨折及粗隆下骨折不穩定型患者治療中，較DHS技術比較在臨床應用上更具有優勢，值得推廣應用，只是目前在價格上要略貴于DHS，相信隨著社會發展，這個問題應當能很快得到解決，使更多的老年股骨粗隆間骨折患者受益。

1 Haidukewych G，Israel TA，Daniel J Berry.Reverse obliquity fractures of the interochanteric region of the femur.Bone Jiont Surg(Am)，2010，83:643-647.

2 Peleg E，Mosheiff R，Liebergall M，et al.A short plate compression screw with diagonal bolts—a biomechanical evaluation performed experimentally and by numerical computation.Clinical Biomechanics，2006，9:963-968.

3 賴憲章，李峰，劉東旭，等.防旋型股骨近端髓內釘與動力髖螺釘治療股骨轉子間骨折療效比較.中國醫師進修雜志，2011，34:70-72.

4 朱通伯，戴尅戎主編.骨科手術學.第1版.北京:人民衛生出版社，1999.331.

5 Petsatodis G，Maliogas G，Karikis J，et al.External fixation for stable and unstable intertrochanteric fractures in patients older than 75 years of age:a prospective comparative study.Orthop Trauma，2011，25:218-223.

6 吳建國，譚生福.股骨近端防旋髓內釘與動力髖釘治療股骨轉子問骨折的臨床研究.中國醫藥導報，2012，9:50-52.