非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床分析

周軍

在腦血管疾病發(fā)病的臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中，在蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因中，自發(fā)性的發(fā)生率超過10%，可達(dá)20%左右，而其中發(fā)生在中腦周圍的非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(PNSAH)占20%～65%，而出血部位常見于中腦前，不會(huì)擴(kuò)散到中腦外圍的組織，相對(duì)來說比動(dòng)脈瘤性的出血治療后的預(yù)后效果好［1］;臨床上，將出血部位不局限在中腦周圍的出血定義為非中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(n-PNSAH)，根據(jù)不同出血部位制定不同的治療方案對(duì)提高療效臨床意義重大［2］。本研究對(duì)2010年3月-2012年3月在我院就診的20例PNSAH和20例n-PNSAH患者床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料20例患者均為首發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血，且符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。并依據(jù)出血病灶分為PNSAH組和n-PNSAH組。PNSAH組20例，其中男9例，女11例;年齡20～76歲，平均年齡(57.3±6.7)歲;n-PNSAH組20例，其中男10例，女10例;年齡22～78歲，平均年齡(57±7)歲。2組一般資料有可比性。

1.2 方法 在糾正的72 h內(nèi)，對(duì)患者進(jìn)行的頭部CT檢查并采用HUNT-HESS進(jìn)行臨床病情分級(jí)。蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床特點(diǎn)及頭顱CT平掃均支持診斷并HUNT-HESS為Ⅰ～Ⅳ級(jí)者，采用三維數(shù)字減影造影(DSA)檢查，2次造影無其他血管病變或未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤者診斷為非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血。行預(yù)防腦血管痙攣、脫水、止血、臥床休息等對(duì)癥支持治療。

1.3 效果評(píng)定 采用格拉斯哥昏迷評(píng)分法(COS)對(duì)效果進(jìn)行評(píng)定:恢復(fù)良好:5分;輕殘:4分;重殘:3分;植物狀態(tài):2分;死亡:1分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征比較PNSAH組輕偏癱/顱神經(jīng)體征發(fā)生率顯著低于n-PNSAH組(P＜0.05)。在腦膜刺激征、非噴射性嘔吐、短暫意識(shí)不清等發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。平均行24個(gè)月的隨訪，GOS評(píng)分顯示PNSAH組均預(yù)后良好，n-PNSAH組重殘1例，死亡3例，2組比較異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組臨床特征比較n=20，例(%)

2.2 影像學(xué)特征n-PNSAH組20例中，彌散性出血1例，前縱裂池8例，外側(cè)裂池11例。PNSAH組20例中，四疊體池3例，鞍上池4例，環(huán)池4例，腳間池9例。n-PNSAH組腦血管痙攣4例，與PNSAH組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

隨著生活物質(zhì)水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，PNSAH的發(fā)病人群逐漸呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)［3］，40歲以下的發(fā)病比例逐年升高［4］。在臨床CT檢查中，在首次掃描時(shí)可能沒有發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)異常情況的血管，這種稱謂血管造影假陰性，出現(xiàn)這種結(jié)果的原因可能有以下幾種情況:(1)由于載瘤動(dòng)脈的血管發(fā)生痙攣導(dǎo)致動(dòng)脈瘤未能顯影;(2)在動(dòng)脈瘤內(nèi)形成血栓或動(dòng)脈瘤的瘤痙呈狹窄表現(xiàn);(3)某些動(dòng)脈瘤由于本身體積小而由于造影時(shí)的角度或者血管之間的位置重疊等被漏診［5］;(4)由于動(dòng)脈粥樣硬化某些微小動(dòng)脈會(huì)發(fā)生剛破裂。現(xiàn)有的立體三維造影技術(shù)可以在一定程度上降低由于以上原因造成的漏診，但靜脈畸形、隱匿性血管畸形、脊髓血管畸形、微小動(dòng)脈瘤完全破裂仍有較高漏診率［6］。因此，在造影診斷中，為了明確診斷，復(fù)查有一定的必要性。

在本組研究中發(fā)現(xiàn)，與動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血比較，n-PNSAH有相對(duì)良好的預(yù)后，但有效率低于PNSAH。n-PNSAH組死亡3例，切均發(fā)生了腦血管痙攣的并發(fā)生，同時(shí)不能排除微小動(dòng)脈瘤，因此，對(duì)此類患者必要時(shí)可以給予第3次造影診斷檢查，增強(qiáng)對(duì)患者的重視。均有腦血管痙攣合并發(fā)生，并可能存在微小動(dòng)脈瘤，故需提高對(duì)此類患者的重視力度，必要時(shí)行血管第3次檢查。

近年來，隨著醫(yī)療影像技術(shù)的不斷提高，三維立體造影技術(shù)在一定程度上代替了血管造影檢查，降低了由于造影原因造成的并發(fā)率［7］。在研究領(lǐng)域中，對(duì)于n-PNSAH的報(bào)道較少，故在診療過程中需加強(qiáng)對(duì)病情的觀察。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血主要包括嗜酒、吸煙、高血壓等危險(xiǎn)因素，與非動(dòng)脈瘤患者合并心臟病或(和)高血壓的發(fā)生率比較，蛛網(wǎng)膜下腔出血呈更高比例，特別是病發(fā)n-PNSAH的患者。

綜上，臨床對(duì)是否為非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血明確診斷后，對(duì)n-PNSAH加強(qiáng)重視，提高臨床治療效果和預(yù)后。

1 魏偉，劉兵.中腦周圍蛛網(wǎng)膜下腔出血32例臨床分析及長期隨訪研究.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23:191-193.

2 Van Rooij WJ，Peluso JP，Sluzewski M，et al.Additional value of 3D rotational angiography in angiographically negative aneurismal subarachnold Hemorrhage:how negative is negative.AJNR Am J Neuroradiol，2008，29:962-966.

3 劉愛華，李佑祥，楊中華，等.中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床特點(diǎn).中國卒中雜志，2008，3:311-314.

4 Beseoglu K，Pannes S，Steiger HJ， et al．Long-term outcome and quality oflife after nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage．Acta Neurochir( Wien) ，2010，152: 409-416．

5 胡錦清，沈建康，林東，等.中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的影像學(xué)特點(diǎn).診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2009，3:166-169.

6 Lee J，Koh EM.Chung CS，et al.Underlying venous pathology causing perimesenoephalic subarachnoid hemorrhage.Can J Neuol Sci，2009，36:638-642.

7 葉偉，王曉峰，趙存波，等.蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的發(fā)生機(jī)制研究進(jìn)展.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2009，23:124-126.