脊髓卒中的臨床特點和影像診斷

韓杰 武志勇 米英紅 王芬 孫麗敏 齊保錄

目前，腦卒中在臨床上為常見病、多發(fā)病，但脊髓卒中非常少見，并且預(yù)后較差。一方面因為其發(fā)病率較低，常作為其他疾病的并發(fā)癥易被原發(fā)病掩蓋，另一方面是由于人們對其認(rèn)識不足，經(jīng)常誤診漏診，以至于延誤治療。磁共振成像(MRI)在神經(jīng)系統(tǒng)具有非常大的優(yōu)勢，尤其在椎管脊髓方面，具有其他檢查方法不能取代的優(yōu)勢。本文將2002至2012年的9例脊髓卒中病例的臨床資料及MRI影像表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組脊髓卒中患者9例，其中男6例，女3例;年齡26～83歲，平均年齡57.6歲。患者均進(jìn)行MRI檢查，使用美國GE公司0.2T及1.5T磁共振掃描儀，進(jìn)行脊髓矢狀位、軸位及冠狀位成像，掃描序列采用SE T1WI，F(xiàn)RFSE T2WI，F(xiàn)SEIR STIR及EPI DWI等。9例中行MR增強掃描6例。腰穿檢查5例。2例進(jìn)行DSA檢查1例診斷為血管畸形，1例DSA檢查為陰性。

1.2 臨床表現(xiàn)9例均為急性起病，其中發(fā)病在脊柱手術(shù)(椎間盤突出癥和脊椎壓縮性骨折椎體成形術(shù))后1～2 d 2例，糖尿病并發(fā)癥1例，自發(fā)性起病5例，均為首次發(fā)病。首先表現(xiàn)為胸背痛和肢體痛，繼而出現(xiàn)感覺障礙7例，肢體無力和分離性感覺障礙2例，出現(xiàn)截癱8例，其中四肢癱2例，大小便功能障礙8例，有腦膜刺激征陽性、呼吸困難、血壓心率改變并死亡1例。

1.3 腦脊液檢查 腦脊液壓力升高1例，外觀呈紅色，混濁并有凝血塊，腦脊液實驗室檢查符合蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)。腦脊液蛋白升高2例，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，腦脊液常規(guī)正常。腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)均正常2例。

1.4 治療與預(yù)后 本組病例均進(jìn)行內(nèi)科綜合治療，其中髓外出血進(jìn)行手術(shù)治療1例。好轉(zhuǎn)6例，肢體肌力和括約肌功能均有所恢復(fù)。無變化2例。1例頸髓出血癥狀迅速加重，于發(fā)病后第5天出現(xiàn)呼吸困難、血壓心率改變并死亡。

2 結(jié)果

2.1 一般資料9例脊髓卒中患者包括脊髓出血5例和脊髓梗死4例，臨床均為卒中樣起病。3例為其他疾病的并發(fā)癥，約占33.3%。脊髓出血多以突發(fā)性肩頸痛、胸背痛或肢體痛為首發(fā)癥狀，繼而出現(xiàn)截癱。脊髓梗死多以肢體無力、感覺障礙為首發(fā)癥狀，繼而出現(xiàn)神經(jīng)根痛癥狀。二者均可出現(xiàn)括約肌功能障礙，9例中出現(xiàn)8例約占88.9%。上頸段脊髓卒中可累及生命中樞，出現(xiàn)呼吸困難、血壓心率改變，重者死亡。

2.2 MRI檢查情況9例脊髓卒中病例均進(jìn)行MRI檢查，脊髓出血5例，脊髓梗死4例。發(fā)生在頸髓2例，胸髓1例，腰髓6例。髓外出血1例，為脊髓蛛網(wǎng)膜下腔出血合并硬膜下血腫。表現(xiàn)髓內(nèi)出血4例。見圖1～5。

3 討論

脊髓卒中包括脊髓出血和脊髓梗死。脊髓出血分為髓內(nèi)出血和髓外出血，髓外出血如脊髓蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬脊膜內(nèi)血腫、硬脊膜外血腫。硬膜下血腫遠(yuǎn)較硬膜外血腫少見。脊髓梗死多為繼發(fā)性，因為脊髓對缺血的耐受性很強，輕度間歇性供血不足不會造成明顯的脊髓損害。脊髓血供中斷15 min以上才會造成脊髓不可逆性損傷。

3.1 脊髓血供解剖特點 脊髓的供養(yǎng)血管縱向上分上、中、下三區(qū)［1］，橫向上分為脊髓前動脈和脊髓后動脈及根動脈。上區(qū)包括C1～T2階段，主要由椎動脈分支供應(yīng);中間區(qū)包括T3～T8階段，為血管分別最少的區(qū)域。主要接受發(fā)自肋間動脈的脊髓背根動脈。下區(qū)包括T9～T12腰骶膨大以及脊髓圓錐，主要由一條發(fā)自肋間動脈或腰動脈的大前根動脈為其供血。橫向上由一支脊髓前動脈和左右兩支脊髓后動脈，分別供應(yīng)脊髓前2/3和后1/3區(qū)域，且脊髓后動脈的側(cè)枝循環(huán)較豐富。根動脈自上而下分別來自椎動脈、甲狀腺下動脈、肋間動脈、腰動脈、髂腰動脈和骶外動脈的分支。根動脈沿脊神經(jīng)根進(jìn)入椎管，入椎間孔后分為根前動脈和根后動脈，分別與脊髓前、后動脈吻合，構(gòu)成圍繞脊髓的動脈冠。脊髓動脈血管分布的特點致使脊髓缺血好發(fā)部位縱向上以T4階段對缺血最敏感，橫向上大多數(shù)脊髓梗死發(fā)生在脊髓前動脈供血區(qū)(脊髓前2/3區(qū)域)。

圖1 為T1WI硬膜囊內(nèi)腦脊液呈等信號，硬膜下腔呈高信號環(huán)繞壓迫脊髓，T2WI硬膜囊內(nèi)脊髓周圍呈一致性高信號

圖2 脊髓局部略增粗，髓內(nèi)示團(tuán)塊狀混雜信號，T1WI呈等及稍高信號

圖3 T2WI呈高低混雜信號，病變上下方髓內(nèi)伴水腫信號

圖5 脊髓梗死4例，矢狀位表現(xiàn)為T1WI低或等信號，T2WI高信號，邊界不清

脊髓的靜脈回流與動脈供應(yīng)相對應(yīng)，但較動脈分布更為不規(guī)則。脊髓內(nèi)的毛細(xì)血管簇回流至脊髓內(nèi)靜脈，呈放射狀行至脊髓周邊。脊髓外面的靜脈叢匯入脊髓前、后靜脈。再通過中央靜脈和背根靜脈回流至位于硬脊膜外腔的椎管內(nèi)靜脈叢。然后由椎間靜脈經(jīng)椎間孔引流至椎管外靜脈叢，最后入奇靜脈。

3.2 病因 脊髓出血的病因包括外傷、手術(shù)、血管畸形、血液病、腫瘤和抗凝治療后等。自發(fā)性脊髓出血最常見的病因為脊髓血管畸形［2］。脊髓梗死的病因包括由心肌梗死、心搏驟停、主動脈夾層、主動脈造影、胸腔和脊柱等引起的嚴(yán)重低血壓與低灌注，易導(dǎo)致分水嶺區(qū)梗死。另外血液成分栓子和非血液成分栓子造成的脊髓動脈阻塞，引起相應(yīng)供血區(qū)缺血。中重度糖尿病導(dǎo)致的脊髓橫貫性損害亦有報道［3］。

3.3 臨床特點 脊髓卒中多為急性發(fā)病，呈卒中樣起病，脊髓癥狀常在數(shù)分鐘或數(shù)小時達(dá)到高峰。首發(fā)癥狀為突發(fā)的病損水平相應(yīng)部位根性疼痛、分離性感覺障礙，截癱，大小便功能障礙等，根據(jù)病變部位累及生命中樞的可出現(xiàn)血壓下降、呼吸心跳停止，重者甚至數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)死亡。

3.4 影像診斷 脊髓DSA檢查對于由脊髓血管畸形引起的自發(fā)性出血有很大診斷幫助。脊髓MRI檢查硬膜下及蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)為T1WI上腦脊液信號呈等高信號(圖1)，T2WI呈明顯高信號。硬膜外血腫表現(xiàn)為T1WI上硬脊膜外腔增寬并呈等高信號，腦脊液呈低信號，T2WI上硬脊膜內(nèi)外呈一致性高信號，并可見線條樣低信號的硬脊膜受壓移位。髓內(nèi)出血首先表現(xiàn)為病損節(jié)段的脊髓彌漫性增粗水腫，血腫表現(xiàn)為團(tuán)塊狀異常信號。各期血腫在MRI表現(xiàn)不同，按照含氧血紅蛋白-脫氧血紅蛋白-正鐵血紅蛋白-含鐵血紅素的演變規(guī)律，表現(xiàn)為不同的信號強度。脫氧血紅蛋白在T1WI和T2WI上呈低信號，正鐵血紅蛋白在T1WI呈高信號，T2WI上呈低信號，含鐵血紅素在T1WI和T2WI上均為低信號，其表現(xiàn)符合顱內(nèi)血腫各期在MRI上的信號特點(圖2、3為亞急性期血腫，T1WI呈稍高信號，T2WI呈高低混雜信號)，增強掃描無明顯強化(圖4)。脊髓梗死急性期表現(xiàn)為髓內(nèi)按血管分布區(qū)出現(xiàn)的斑片狀T1WI低信號、T2WI高信號影，邊界不清(圖5)，增強掃描無強化，信號異常多局限在脊髓前2/3區(qū)域。梗死慢性期病灶形成軟化灶，邊界變清晰，范圍縮小。

3.5 鑒別診斷 髓外出血應(yīng)與硬脊膜內(nèi)外的彌漫性占位性病變相鑒別，如感染、轉(zhuǎn)移等。髓內(nèi)出血應(yīng)與腫瘤鑒別，MRI增強掃描各種類型的出血均無明顯強化，而感染、轉(zhuǎn)移、腫瘤等多有異常強化。另外在臨床表現(xiàn)上，脊髓出血多為急性卒中樣起病，可伴有外傷、手術(shù)等病史，而后者均有相對緩慢的臨床過程。腦脊液檢查可以進(jìn)一步幫助鑒別診斷，髓外出血均有腦脊液壓力增高及血性腦脊液，少數(shù)髓內(nèi)出血腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)均正常。脊髓梗死應(yīng)與急性脊髓炎鑒別，二者均可在短期內(nèi)發(fā)病，進(jìn)展較快，后者發(fā)病前常有發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀。MRI表現(xiàn)上可通過病變階段和分布區(qū)域特點進(jìn)行鑒別，脊髓缺血好發(fā)部位縱向上以T4階段對缺血最敏感，橫向上大多數(shù)脊髓梗死發(fā)生在脊髓前動脈供血區(qū)(脊髓前2/3區(qū)域)，增強掃描多無明顯強化。脊髓炎無上述分布特點，增強掃描多可見到斑片狀強化，并且激素治療有效。腦脊液檢查脊髓梗死多表現(xiàn)正常。脊髓炎腦脊液淋巴細(xì)胞增高、IgG合成率升高。結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)、MRI影像、腦脊液檢查，可幫助明確診斷。

1 Kalimo H，Cenetic P.Cerebrovascular Disease.ISN Neuropath Press.Basel，2005:336-344.

2 鄧剛，黃祥龍，陳興榮，等.脊髓血管畸形的臨床特征研究.中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2001，9:375.

3 李鳳有，溫秀蓮，段建剛，等.糖尿病性脊髓病.卒中與神經(jīng)疾病，2004，11:39-41.