不同危險分層急性冠脈綜合征患者頸動脈血管病變程度研究

李英 王娜 王海濱 王鑫

動脈粥樣硬化性病變(AS)是一種全身性血管疾病［1，2］。大量研究已證明，冠狀動脈粥樣硬化性狹窄(CAS)病變與缺血性腦血管病(CVD)密切相關［2］。ACS是內科急癥，對于無或有輕微神經系統不適癥狀(如頭暈)的ACS患者，人們常常只關注心臟病變，而忽視腦血管病變情況。目前，臨床上對頸動脈及顱內動脈硬化性病變情況的評估手段有以下幾種:數字剪影血管造影(DSA)、MR血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)和超聲檢查，前3者因有創、費用高，較難用在ACS患者頸動脈狹窄程度的篩查上。而頸動脈彩超檢測頸動脈疾病具有無創安全、簡便快捷及圖像質量高等優點，可早期發現頸動脈粥樣硬化，正確判斷頸動脈狹窄程度，特別是提高腦動脈造影陽性率具有重要意義。本研究旨在通過對急性冠脈綜合征患者行頸動脈血管彩超來探討不同病變程度冠心病患者頸動脈狹窄的發生率及二者嚴重程度的相關性，并探討頸動脈彩色多普勒血流顯像在冠心病合并頸動脈狹窄診斷中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010至2012年因急性冠脈綜合征入院治療的331例患者，其中男217例，女114例;年齡51～89歲，平均年齡(74±8)歲。根據心電圖、心肌鈣蛋白I檢查結果，結合臨床癥狀將入選的ACS患者分為:不穩定性心絞痛組(A組)，急性心肌梗死組(B組)。A組198例，其中男142例，女56例;平均年齡(64.2±4.5)歲。B組133例，其中男75例，女58例;平均年齡(75±7)歲。其中急性非ST段提高型心梗127例，急性ST段抬高型心梗6例。

1.2 入選與排除標準(1)入選標準:①有心前區和(或)胸骨后的陣發性或持續性胸痛，心電圖應在癥狀出現10 min內進行。②心電圖及相關心臟標志物檢查符合《實用內科學》第13版ACS診斷標準［3］。(2)排除標準:排除其他原因引起的胸痛，如主動脈夾層、肺栓塞、心包炎、心肌病等，無相關腦缺血臨床表現，既往無腦梗死病史。

1.3 頸動脈超聲檢查 頸動脈多普勒超聲檢測儀為美國ALT-HDI5000型超聲診斷儀?；颊呷⊙雠P位，檢測雙側頸總動脈、頸內動脈及頸外動脈的內中膜厚度(intima-media thickness，IMT)。正常頸動脈IMT＜0.8 mm。將頸總動脈IMT≥1.0 mm，分叉處IMT≥1.2 mm定義為內-中膜增厚;將IMT＞1.5 mm定義為頸動脈粥樣硬化斑塊形成［4］。觀察血管有無狹窄和斑塊形成，了解斑塊的部位、厚度、數量及性質，并計算狹窄程度。血管狹窄分級標準:血管閉塞:狹窄率為100%，未見彩色血流通過;重度狹窄:70%～99%;中度狹窄:30%～69%;輕度狹窄:0～29%，無明顯血流動力學改變。

1.4 統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組頸動脈病變情況 在輕度頸動脈狹窄(0～29%):A組患者共81例(40.9%);B組患者20例(15.0%);B組患者明顯少于A組(P＜0.01)。在重度頸動脈狹窄(70%～100%):A組患者共14例(7.07%);B組患者27例(20.3%);發病率B組明顯高于A組(P＜0.01)，見表1。

表1 2組頸動脈狹窄程度比較 例(%)

2.2 2組頸動脈IMT超聲檢測結果2組頸動脈內膜面粗糙，回聲強弱不均，B組IMT增厚高于A組(P＜0.01)。見表2。

表2 2組患者頸動脈IMT超聲檢測結果mm，±s

表2 2組患者頸動脈IMT超聲檢測結果mm，±s

注:與B組比較，*P＜0.01

IMT A組(n=198)1.19±0.18組別 頸總動脈*1.43±0.24 B組(n=133)

3 討論

AS是動脈變性、鈣化和纖維組織增厚后形成粥樣斑塊的全身性血管病變［5］。AS主要累及體循環系統的彈性動脈(如主動脈、頸動脈和髂動脈)和肌性動脈(以冠狀動脈和腦動脈罹患最多)。病變分布多為數處血管和相應器官同時受累，但有時亦可集中在某一器官的動脈，而其他動脈則正常［3］。據吳東垣等［6］研究發現，頸動脈粥樣硬化嚴重程度與冠狀動脈粥樣硬化病變的嚴重程度具有相關性。當前判斷動脈硬化的最可靠指標被認為是頸動脈IMT，近期有學者研究證實［7］，頸動脈粥樣斑塊的分布、性質與缺血性腦血管病的發生密切相關。

目前，臨床上對頸動脈及顱內動脈硬化性病變情況的評估手段有以下幾種:DSA、MRA、CTA和超聲檢查。DSA仍是判斷頸動脈狹窄程度的金標準，但DSA為有創性操作，價格昂貴，操作復雜，同時有可能出現血栓脫落、對比劑腎病等較為嚴重的并發癥，且程潔等［8］學者研究發現頸動脈狹窄較冠狀動脈狹窄發生晚且發生率低，基于上述因素不適于廣泛應用于高危人群篩選和普查。頭頸部MRA與CTA雖為無創性檢查，但同樣有導致對比劑腎病的風險，且費用較高，亦不適于作為頸動脈病變的篩選和普查。而頸動脈CDFI可早期發現頸動脈病變，明確斑塊位置、大小及性質，評估斑塊的穩定性，準確測量頸動脈狹窄程度。頸動脈彩色多普勒超聲(CDFI)簡單易行，可作為反映全身動脈粥樣硬化的一個“窗口”［9］。據報道，頸動脈CDFI與DSA的診斷符合率高達90%以上［10］。通過與DSA檢查結果對比，頸部超聲對頸動脈狹窄性病變有較高的靈敏度［11］。因此與上述三種檢查比較，頸動脈CDFI具有操作簡便、可重復性強、形象直觀、無創性、無X射線輻射、容易被接受等特點，已成為頸動脈疾病首選的檢查方法。

本研究通過對331例急性冠脈綜合征患者進行頸動脈CDFI檢查發現，頸動脈病變與冠心病有顯著相關性，且其發病率與嚴重程度與冠脈病變程度是平行的，此與相關報道［10，11］一致。同時本項研究亦證實頸動脈狹窄較冠狀動脈狹窄發生晚且發生率低，這也與相關報道相符合。但隨著冠狀動脈狹窄程度加重，頸動脈病變程度亦呈現加重趨勢。本項研究結果顯示頸動脈70%以下的狹窄在急性心肌梗死組占72.8%，在不穩定性心絞痛組占92.9%;頸動脈50%以下的狹窄在急性心肌梗死組占34.5%，在不穩定性心絞痛組占61.1%，這組數據表明頸動脈狹窄要遲于冠狀動脈狹窄的發生。這種現象產生可能有以下幾種原因:(1)頸動脈直徑較冠狀動脈粗，故不易狹窄。(2)冠狀動脈走行于心肌表面，受反復被動性牽拉、擠壓，管壁易損傷導致狹窄。(3)本研究入選病例為ACS患者，冠脈病變程度較重，加之樣本量較少，缺乏普遍性。

盡管頸動脈CDFI存在諸多優點，但是準確地評估頸動脈病變程度有賴于操作人員的技術水平、經驗，本組資料由超聲科多年從事頸動脈超聲檢查的臨床醫師承擔，同時應用雙功能多普勒充分考慮到形態學和血流速度兩方面的因素，更有利于臨床醫師對頸動脈病變的準確判斷。對于超聲發現頸動脈有多發或斑塊面積較大的患者，尤其是提示頸部血管狹窄者，結合臨床表現，可有針對性的行頭頸部CTA或DSA檢查，根據影像學結果決定是否需介入治療。

綜上所述，顱腦動脈粥樣硬化性狹窄與冠狀動脈狹窄關系密切。因此，對于急性冠脈綜合征患者，特別是存在多種危險因素者，無論是否存在腦缺血癥狀，均應及早行頸動脈CDFI檢查，以評估頸部血管動脈粥樣硬化性病變的程度。這有利于盡早發現冠心病患者腦動脈狹窄性病變，及時采取藥物預防性或介入性干預治療，最大限度減少缺血性腦卒中事件的發生，真正做到腦心同治。

1 Toole JF，Yuson CP，Janeway R，et al.Transient ischemic attacks:a prospective study of 225 patients.Neuroiogy，1978，28:746-753.

2 Graor RA，Hertzer NR.Management of coexistent carotid artery and coronary artery disease.Stroke，1988，19:1441-1444.

3 陳灝珠，林果為主編.實用內科學.下冊.第13版.北京:人民衛生出版社，2010.1488-1516.

4 Denzel C，Fellner F，Wutke R，et al.Ultrasonographic analysis of arteriosclerotic plaques in the internal carotid artery.European Journal of Ultrasound，2003，16:161-167.

5 王淑彬，黎春雷，鄧文斌，等.超聲對高血壓病患者頸動脈內膜—中膜厚度及血管順應性研究.中國超聲診斷雜志，2005，4:84-86.

6 吳東垣，付宇，倪梓元，等.頸動脈粥樣硬化與急性冠脈綜合征的相關性.中國實驗診斷學，2013，17:1703-1704.

7 佟麗媛，王田蔚，方樂，等.缺血性腦血管病與頸部血管動脈硬化斑塊的相關性.中國老年學雜志，2013，33:2137-2138.

8 程潔，呂寶經，鄭宏超，等.頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈狹窄程度的關系.中國動脈硬化雜志，2004，12:65-68.

9 盧娜，紀莉，劉炎，等.頸動脈與冠狀動脈粥樣硬化之間的相關性研究.中國老年學雜志，2010，30:3223-3226.

10 何文.頸動脈超聲與臨床.中國卒中雜志，2009，4:547-548.

11 崔青，趙立華，王振海.頸部血管超聲與DSA對頸動脈狹窄病變檢測的對比分析.寧夏醫科大學學報，2013，35:802-803.