保乳聯合前哨淋巴結活檢保腋窩在早期乳腺癌治療中的臨床價值

劉曉艷 李卓 張海軍 李茂恒

自1894年Halsted創建乳腺癌經典根治術之后，乳腺癌外科治療經歷了根治術、擴大根治術、改良根治術等多個階段。20世紀60年代起手術范圍趨向縮小，保乳手術逐漸形成。隨著前哨淋巴結示總定位活檢技術的成熟，目前，保乳保腋窩手術已經成為治療早期乳腺癌的主要方法之一，大量研究已經證實保乳保腋窩手術加放療與根治術在生存率方面差異無統計學意義(P＞0.05)。保乳聯合前哨淋巴結活檢保腋窩手術具有手術時間短，創傷小，術后恢復快，并發癥少，美容效果好等特點，提高了患者的生活質量，對遠期的生存率，復發率無影響。筆者對我院我院155例早期乳癌患者進行回顧性分析比對，旨在探討保乳聯合前哨淋巴結活檢保腋窩手術在早期乳腺癌患者中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2009至2012年本院共收治早期乳腺癌患者155例，實施保乳聯合前哨淋巴結活檢手術者78例，同期行改良根治術者77例，進行對比分析。年齡29～69歲，中位年齡46歲。所有患者均因腫物癥狀就診，其中腫物位于左側者90例，右側者65例;外上象限93例，外下象限30例，內上象限17例，內下象限15例。按國際抗癌聯盟(UICC)1997年TNM分期標準重新分期，Ⅰ期110例，ⅡA期38例，ⅡB期7例。所有腫瘤最大徑≤2 cm，均為單發腫瘤，腫瘤邊緣距離乳暈邊緣＞2 cm;所有患者術前臨床檢查均未見腋窩淋巴結腫大;所有患者術前均未行化療放療以及其他治療;保乳保腋窩組患者術后完成放療，改良組術后不需行放療。2組一般資料有均衡性。

1.2 病理資料155例患者術后病理均為浸潤性乳腺導管癌，所有行保乳聯合前哨淋巴結活檢保腋窩手術者切緣均為陰性，前哨淋巴結活檢陰性;所有乳腺癌改良根治術患者術后腋窩淋巴結均為陰性。

1.3 治療方法78例保乳保腋窩組:患者行局部擴大切除+前哨淋巴結活檢。手術切口為:腫瘤上方切口及腋下前哨淋巴結切口。腫瘤連同周圍不少于1 cm的肉眼正常組織，行快速冰凍，若確診為乳腺浸潤性導管癌，則于創腔內原腫瘤下內外基底皮下不同方位，切取組織塊送快速冰凍，組織塊應≥0.5 cm，鏡下五切緣必須陰性，腫瘤上方皮膚切除。前哨淋巴結定位方法:術前吲哚菁綠示蹤定位+術中美蘭定位。術前吲哚菁綠示蹤定位，標記位置。術中將l%亞甲藍2～4 ml注射到乳房環乳暈旁皮下及腫瘤周圍皮下注射后，局部按摩5～10 min，在術前標記位置切開皮膚皮下組織，潛行向腋窩方向分離皮瓣，自胸大肌外平行肌束方向尋找藍染淋巴管，沿著藍染的淋巴管方向向腋窩部尋找藍染的淋巴結即為前哨淋巴結。將其切除單獨送快速冰凍為陰性。術后胸部胸帶加壓包扎。所有患者均接受了輔助化療及放療，及內分泌治療。77例乳腺癌改良根治術患者均行乳腺癌改良根治術，清掃腋窩淋巴組織Ⅰ，Ⅱ級水平，均不保留肋間臂神經。術后胸部胸帶加壓包扎。術后19例未行化療放療，只行內分泌治療。51例均行化療及內分泌治療。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況 保乳保腋窩組患者均不保留胸壁引流管和腋窩引流管，無皮瓣壞死，患側上肢水腫疼痛，皮膚麻木等不適，8例患者出現腋窩血腫，經對癥治療吸收好轉。改良根治術組均保留胸壁及腋窩引流管，總引流量為(130±37)ml，胸壁引流管及腋窩引流管拔除的時間3～30 d。皮瓣壞死1例，皮下積液6例，患側上肢水腫15例，并發癥發生率29%。2組手術時間、術中出血量、皮下積液和皮癬壞死發生率、上肢水腫發生率比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組圍手術期情況比較

2.2 術后隨訪及美容效果生活質量評估 術后隨訪時間12～69個月，中位時間位36個月。保乳保腋窩組:局部復發5例，遠處轉移8例，死亡7例;3年無瘤生存率94.4%，總生存率90.0%。改良組:局部復發3例，遠處轉移6例，死亡5例;3年無瘤生存率95.7%，總生存率94.0%;2組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。2組術后局部復發率遠處轉移率及生存率差異無統計學意義(P＞0.05)。保乳保腋窩組的患者在術后隨訪中對乳房的美容效果滿意度遠高于改良根治術組患者。見表2。

表2 保乳聯合前哨淋巴結活檢保腋窩術后美容滿意度調查n=60，例

3 討論

近年來保乳保腋窩手術逐漸成為早期乳腺癌的主要治療手段，其可靠性已得到多數研究的支持［1，2］。鑒于保乳術后局部復發率較高，我國對保乳保腋窩手術一直持謹慎態度，大多選擇乳腺癌單發、周圍型、直徑在2 cm以下，臨床檢查腋窩無轉移淋巴結的患者，并以Ⅰ、Ⅱ期為主。

有文獻報道保乳手術復發后的補救性乳房切除能達到良好的效果，總生存率約為78%［3］。Komoike等［4］對41例局部復發患者實施補救性手術后中位隨訪41個月，發現補救性根治術和再次保乳術后5年無瘤生存率和5年總生存率(70.1%，90.9%vs 83.0%，90.0%)均未見顯著性差異。

前哨淋巴結活檢已成為早期乳腺癌的標準治療。其有效性及安全性已被相關實驗所證實，具有較低的并發癥發生率，并對腋窩淋巴結狀態預測具有較高的敏感性。前瞻性隨機實驗證實淋巴結陰性患者前哨淋巴結活檢替代腋窩淋巴結清掃可顯著降低患者生理和心理并發癥，提高生存質量［5-7］。

所有的保乳保腋窩患者均應術后全乳切線加瘤床放療，可降低術后復發率。

保乳保腋窩手術的絕對禁忌證:腫瘤為多中心病變，木耙片提示廣泛的癌性砂礫樣鈣化，妊娠哺乳期乳腺癌，反復擴大切除切緣陽性，有放療禁忌的(既往局部放療史，膠原血管疾病等。相對禁忌:腫瘤大小與乳房的比例，腫瘤與乳頭乳暈的距離，乳頭溢液，腫瘤含EIC成分。

保乳聯合前哨淋巴結活檢手術治療組的患者乳房美容效果好，滿意度高，術后近期遠期并發癥少，術后生活質量明顯優于改良組患者。乳腺癌早期診斷水平的提高及放療技術，前哨淋巴結活檢技術的改進，以及對乳腺癌全身系統治療的進步使更多的早期乳腺癌患者獲益。

1 Jacobson JA，Danforth DN，Cowan KH，et al.Ten-year results of a comparison of conservation with mastectomy in the treatment of stageⅠandⅡbreast cancer.N Engl J Med，1995，332:907-911.

2 Poggi MM，Danforth DN，Sciuto LC，et al.Eighteen-year results in the treatment of early breast carcinoma with mastectomy versus breast conservation therapy:the National Cancer Institute Randomized Trial.Cancer，2003，98:697-702.

3 Solin LJ，Fourquet A，McCormick B，et al.Salvage treatment for local recurrence following breast-conserving surgery and definitive ir radiation for ductal carcinoma in situ(intraductal carcinoma)of thebreast.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1994，30:3-9.

4 Komoike Y，Motomura K，Inaji H，et al.Repeat lumpectomy for patients with ipsilateral breast tumor recurrence after breast-conserving surgery.Oncology，2003，64:1-6.

5 Purushotham AD，Upponi S，Klevesath MB.Morbidityafter sentinel lymphnodebiopsy inprimary breast cancer:results froma randomized controlledtrial.J Clin Oncol，2005，23:4312-4321.

6 雷秋模，雷杰吾，徐亮，等.亞甲藍示蹤在乳腺癌前哨淋巴結活檢中的應用價值研究.中國全科醫學，2012，15:3028-3030.

7 趙晶，尉承澤.乳腺癌新輔助化療前后前哨淋巴結活檢的應用現狀.臨床誤診誤治，2012，25:94-97.