腎癌誤診病例影像回顧分析

張斌 張威

腎細胞癌又稱腎腺癌或腎癌，是腎臟最常見的惡性腫瘤，腎癌的臨床診斷主要依靠影像學檢查，確診則須病理學檢查［1］，提高腎癌的檢出率和早期診斷對于延長腎癌患者的存活時間、提高生存率具有重要意義。現對我院2010年1月至2012年6月來就診的腎細胞癌患者病例進行篩查，從中挑選出影像表現不典型的腎細胞癌病例10例，對其影像表現及誤診原因進行回顧性分析，旨在提高腎癌影像診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料10例患者，男6例，女4例;年齡39～72歲，平均年齡65.21歲，病灶直徑1.8～7 cm。無相應臨床癥狀常規體檢偶然發現4例，車禍外傷后發現1例，表現為腰疼3例、肉眼血尿2例，表現為典型三聯征(腰疼、肉眼血尿及腰部腫塊)1例。

1.2 檢查方法8例采用GE公司的Lightspeed16螺旋CT掃描儀，先行螺旋CT雙腎或上腹部平掃，然后行螺旋CT雙腎多期增強掃描，增強對比劑為優維顯(Ultravist)，劑量按1.5 ml/kg體重計算，采用高壓注射器經肘靜脈團注對比劑，層厚為5 mm，注射對比劑后20～30 s行皮質期掃描，60～90 s行實質期掃描，3～5 min行腎盂期期掃描。2例行MR檢查，設備為GE Signa 1.5T核磁共振掃描儀，主要掃描序列采用T1WI軸位，T2WI軸位及冠狀位，T2WI脂肪抑制序列，T1WI同反相位及T1WI動態增強掃描。對比劑GD-DTPA，總量為15～30 ml。

2 結果

本組病例均經手術病理證實，其中透明細胞癌6例，乳頭狀腎細胞癌4例。4例乳頭狀腎細胞癌分別誤診為腹膜后腫瘤1例(圖1)，6例透明細胞癌誤診為腹膜后腫瘤2例，也有患者腎實質缺損呈“火山口樣”改變(圖2)，誤診為腎外傷血腫1例(圖3)，誤診為腎錯構瘤2例(圖4)，誤診為腎嗜酸細胞腺瘤1例(圖5)。腎淋巴瘤1例(圖6)，復雜性腎囊腫2例(圖7)。

圖1 為乳頭狀腎細胞癌外生性生長突入肝腎間隙，腎皮質與腫瘤交界處呈“杯口狀”改變(箭頭)

圖2 為腹膜后脂肪肉瘤病例，腫瘤侵入腎實質，腎臟與腫瘤交界處呈“火山口”樣改變(箭頭)

圖3 為腎透明細胞癌破裂出血，平掃診斷為腎外傷血腫，增強顯示腫瘤明顯強化(箭頭)

圖4 為腎透明細胞癌，在磁共振的化學位移成像序列上，表現為T1同反相位信號改變(箭頭)

圖5 為右腎透明細胞癌，腫塊中央壞死呈低密度無強化(箭頭)，CT誤診為腎嗜酸細胞腺瘤

圖6 為右腎乳頭狀腎細胞癌，病灶內可見低密度壞死區(箭頭)，腹膜后可見腫大淋巴結

3 討論

對于典型的腎細胞癌，通過影像檢查即可診斷，而對于影像表現不典型的病例，影像則易誤診或漏診。

圖7 為左腎乳頭狀腎細胞癌(箭頭)，平掃呈軟組織信號，增強后CT值只增加6 Hu，誤診為復雜性腎囊腫

3.1 本組病例中2例腎透明細胞癌及1例乳頭狀腎細胞癌突破腎臟包膜，向外生長(圖1)，被誤診為腹膜后腫瘤。對于腎臟腫瘤與腎外腫瘤的鑒別，有作者認為，腎細胞癌突破腎包膜向外生長時，常形成一“杯口狀”或“火山口狀”腎皮質缺損區，對診斷幫助較大［2］，然而我們在工作中遇到較大的腹膜后腫瘤對腎臟侵蝕，也會形成腎實質缺損，呈“火山口樣”改變(圖2)，此時鑒別診斷應通過3個方面:(1)判斷腫瘤的供血動脈，CTA顯示腎細胞癌由腎動脈供血，腹膜后腫瘤則可見其有單獨的供血血管。(2)腎細胞癌腫塊較大時多引起腎靜脈及下腔靜脈瘤栓，而這在腹膜后腫瘤少見。(3)CT的灌注成像對腎細胞癌及腹膜后腫瘤的鑒別有一定作用，研究顯示腎細胞癌血流(BF)、血容量(BV)、Patlak血容量(PBV)均高于腹膜后腫瘤。

3.2 本組病例中，2例腎透明細胞癌細胞在MRI上誤診為腎錯構瘤(圖3)，主要是由于透明細胞癌細胞內含有脂質成分，在MRI的化學位移成像序列上，表現出T1同反相位信號改變，誤以為是腎錯構瘤內含有的脂肪成分。綜合分析，腎錯構瘤內含有的是成熟的脂肪組織，與腎透明細胞癌內所含有的脂質成分在MRI的信號表現明顯不同，成熟的脂肪組織在MRI的化學位移成像序列上信號無改變，在脂肪抑制序列信號明顯減低，因此腎細胞癌與腎錯構瘤的鑒別以病灶內是否含有成熟的脂肪組織，即是否脂肪抑制序列信號減低作為鑒別點［3］。

3.3 本組病例中1例因車禍傷而來醫院就診，CT平掃顯示腎實質血腫，因有外傷史CT診斷為腎外傷出血，定期復查血腫未見吸收減小，CT增強后確診為腎癌破裂出血(圖4)。腎癌破裂出血在腎自發性出血中占首位，血腫密度高于腫瘤，遮蓋病灶，易誤診，本例同時有外傷病史，以致誤診。文獻指出 ，無論是外傷性還是自發性腎血腫，當CT平掃不能顯示腎出血的原因時，CT增強掃描甚至是MRI檢查非常必要，有些還必須在血腫清除后再重復影像學檢查，以防小病灶漏診［4］。

3.4 本組病例中1例腎透明細胞癌誤診為腎嗜酸細胞腺瘤(圖5)。腎嗜酸細胞腺瘤是起源于腎近曲小管上皮細胞的一種較少見的良性腫瘤，多數研究認為病灶中央無強化的星狀瘢痕是診斷腎嗜酸細胞腺瘤的典型且較為特異的征象［5］，而本組1例腎癌病灶中央壞死也出現無強化的低密度區，以致誤診為嗜酸性細胞腺瘤。回顧分析本例如行MRI檢查則可避免誤診，因嗜酸性細胞腺瘤的星狀瘢痕在MRI上各序列呈低信號，而腎細胞癌壞死則呈長T1長T2信號，可以鑒別。但文獻報道，7%的嫌色細胞癌可出現星狀瘢痕，與嗜酸性腎細胞腺瘤在影像上無法鑒別［6］。

3.5 本組病例中2例實性腎乳頭狀腎細胞癌CT誤診為復雜性腎囊腫(圖6)。復雜性腎囊腫由于囊內出血及含有蛋白成分，平掃表現為軟組織密度，同腎細胞癌密度無差別，增強掃描乳頭狀腎細胞癌呈輕中度增強，復雜性腎囊腫不強化，但由于掃描容積效應和CT機器線束硬化性偽影的影響，復雜性腎囊腫增強后的CT值也可有輕度身高，一般不會超過10 Hu［7］，因此，乳頭狀腎細胞癌與復雜性腎囊腫的鑒別，在CT上以病灶增強后CT值的改變作為鑒別點，病灶增強10 Hu以上考慮為乳頭狀腎細胞癌，病灶強化CT值在10 Hu以下則診斷為復雜性腎囊腫。而本組2例乳頭狀腎細胞癌強化后CT值增加小于10 Hu，因而誤診為復雜性腎囊腫。總結經驗:對于輕度強化(CT值增加小于10 Hu)的乳頭狀腎細胞癌的診斷應采用多種檢查方法(CT、B超、MRI)相結合，B超對囊實性病灶的鑒別有優越性，在磁共振上，復雜性囊腫由于囊內出血及蛋白成分在T1WI序列呈現特征性的高信號，有助于鑒別。

3.6 本組病例中1例實性乳頭狀腎細胞癌誤診為腎淋巴瘤(圖7)，腎淋巴瘤在影像上表現為多發腫物型、單發腫物型、腎周腫物型、腎彌漫增大型四種形式。當表現為單發腫物型時，與乏血供的腎細胞癌鑒別困難。復習文獻，單發腫塊型腎淋巴瘤同乏血供腎細胞癌的鑒別主要有以下幾個方面:(1)腎淋巴瘤密度(信號)均勻，一般不出現囊變、壞死，而腎細胞癌囊變、壞死常見。(2)腎細胞癌可有包膜，與腎實質分界清楚，而淋巴瘤無包膜，與腎實質分界不清。(3)由于正常腎臟沒有淋巴組織，原發性腎淋巴瘤極少見，腎淋巴瘤多數為繼發性，常伴有全身其他器官的受累［8］。(4)腎淋巴瘤和腎癌都可伴有腹膜后淋巴節腫大，但淋巴瘤表現為多個明顯腫大的淋巴結融合成團，典型的可將腹主動脈包埋，呈“主動脈漂浮征”［9］。(5)腎細胞癌可以出現鈣化，鈣化率在20%～30%，腎淋巴瘤一般不出現鈣化。(6)腎癌可有腎靜脈及下腔靜脈瘤栓，而腎淋巴瘤一般不會出現。回顧分析本組誤診病例，腫物內密度不均，這一點不符合淋巴瘤的影像特點，未引起足夠重視，以致誤診。

通過本組病例分析總結，不典型的腎細胞癌的鑒別診斷包括腹膜后腫瘤、腎錯構瘤、腎外傷血腫、腎嗜酸細胞腺瘤、復雜性腎囊腫、腎淋巴瘤。在工作中，對于不能明確診斷的病例應及時做穿刺活檢或手術切除，以免延誤病情。

1 吳階平主編.吳階平泌尿外科學.第1版.濟南:山東科學技術出版社，2004.889-918.

2 何其舟，郭永萍，蘭永樹，等.肝腎間隙巨大腫瘤病灶的MSCT診斷價值.瀘州醫學院學報，2012，35:76-80.

3 Evan S.Siegelman主編.程庚哲，苑志新主譯.體部磁共振成像.第1版.人民軍醫出版社，2012.156-159.

4 劉蓓蒂，陳小華，胡振民.腎透明細胞癌少見影像學表現及相關病理探討.臨床放射學雜志，2011，30:219-222.

5 刁強，鄭玲，梁泉.腎嗜酸細胞腺瘤的影像學表現及鑒別診斷.醫學影像學雜志，2010，20:87-90.

6 羸杰.腎嗜酸細胞腺瘤的CT診斷及鑒別診斷.河北醫藥，2011，33:1467-1469.

7 Joseph K，T Lee，Stuart S等主編.尹建中，張龍江主譯.體部CT與MRI對照.第4版.天津:天津科技翻譯出版社，2008.1185-1191.

8 雄偉，張雪林，李洪生.腎臟淋巴瘤的影像診斷.臨床放射學雜志，2011，30:1639-1642.

9 Nishino M，Hayakawa K，Minami M，et al.Primary Retroperitoneal Neoplasms:CT and MR Imaging Findings with Anatomic and Pathologic Diagnostic Clues.Radio Graphics，2003，23:45-47.