白內障合并糖尿病散瞳效果分析

王寶勇 張德才

隨著人們生活水平的提高，糖尿病發病率逐年增加，發病年齡有年輕化的趨勢，與之相對應的是糖尿病患者繼發白內障的發生也有增加的趨勢［1］。手術摘除是白內障患者復明的主要治療手段之一，常用手術方式是超聲乳化聯合人工晶體植入，也是治療白內障最安全有效的方法。術前散瞳是必不可少的術前準備，要求瞳孔充分散大達到6～8 mm，并在術中維持散大狀態，術中最理想的瞳孔直徑應大于7 mm。在臨床工作中，糖尿病合并白內障患者很難達到理想的散瞳狀態，糖尿病者瞳孔直徑要小于非糖尿病者，與部分學者報道一致［1］。但是糖尿病病史的長短對散瞳效果是否影響，尚無定論，為探討該課題，我科對來我院就診的糖尿病合并白內障患者使用復方托吡卡胺進行散瞳，并觀察病程對其的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月至2013年6月我科共收治白內障患者1 192例，其中糖尿病患者122例，其中男65例，女47例;年齡45～86歲;眼壓10～20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);糖尿病病史5年以下52例，5～10年40例，10年以上30例。患眼共計122只。

本階段主要是將具體的施工成果與預期目標進行對比分析，查找問題，如果存在問題，需要將問題移交到PDCA循環的下一階段進行處理，從而確保工程質量。

1.2 入選與排除標準

1.2.1 入選標準:①符合臨床白內障診斷標準;②合并糖尿病。

1.4 統計學分析 計數資料比較，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

新修訂的《中華人民共和國食品安全法》實施后，嬰幼兒配方乳粉監管改革再提速。2016年6月，《嬰幼兒配方乳粉產品配方注冊管理辦法》出臺，與《嬰幼兒配方乳粉生產企業監督檢查規定》《嬰幼兒配方乳粉生產許可審查細則（2013版）》《嬰幼兒配方乳粉產品配方注冊管理辦法》等相關規章制度一起，初步構成嚴格、統一、規范的乳制品監管制度體系。

1.3 方法 所有患者均通過口服降糖藥或皮下注射胰島素將血糖控制在8.0 mmol/L以下。術前常規氯霉素滴眼液沖洗結膜囊，并用復方托吡卡胺滴眼液(沈陽興齊眼藥股份有限公司生產，批號:130301)滴眼10 min 1次，2滴/次，共滴3次，點眼時壓迫結膜囊3 min，由同一護士完成。點藥結束后10 min，觀察、測量瞳孔直徑大小并記錄。

1.2.2 排除標準:①青光眼患者;②葡萄膜炎患者;③高度近視患者;④瞳孔粘連患者。

2 結果

糖尿病患者在相同劑量散瞳藥作用下糖尿病所患的時間越長，瞳孔越不容易散大(P＜0.05)。見表1。

表1 不同糖尿病病史患者散瞳后瞳孔直徑的比較 例(%)

3 討論

散瞳是眼科行內眼手術前常用的檢查方法，通過術前散瞳檢查，可將患者的瞳孔散大至規定范圍，且保持術中散大狀態，為手術的實施及順利進行均有良好的應用價值［2］。

復方托品酰胺眼藥水屬于短效M受體阻斷劑，其有阿托品樣的抗膽堿作用，藥物吸收后可引起散瞳及調節麻痹。鹽酸去氧腎上腺素具有交感胺作用，表現為散瞳及局部血管收縮。滴眼后5～10 min即開始散瞳，15～20 min達孔徑最大值，可持續1.5 h，5～10 h恢復至滴藥前水平。由于具有散瞳作用快、恢復期短的優點，故常用于眼底檢查和診斷時的散瞳。對糖尿病患者給予復方托品酰胺滴眼后，可阻斷副交感神經，從而引起散瞳和睫狀肌麻痹，可于滴眼后5～15 min后產生作用，具有散瞳作用迅速、恢復期短等優點，臨床常應用于眼底檢查和診斷時的散瞳，效果較好［3］。無論何種術式摘除白內障，術前散瞳都是必須的，超聲乳化手術，術前散瞳要求更充分，散瞳是手術成功與否的重要因素。而糖尿病因其所致的眼部血管病變影響散瞳的效果已得到臨床醫生的共識［3］。本課題的結果不僅驗證了這一結果，表明糖尿病患者采用常規方法散瞳有時的確很難達到理想狀態，還顯示糖尿病的病程長短與散瞳的效果也有密切的關系，病程越長，越可能達不到理想的瞳孔直徑。究其原因，可能是因為病程越長，病變越嚴重，眼部微血管越容易受累，進而使眼部長期處于缺血狀態，導致神經末梢結構發生異常，即虹膜肌肉系統和虹膜開大肌、括約肌相鄰的神經末梢超微結構異常，使去甲腎上腺素能神經支配的瞳孔擴大肌功能下降，瞳孔越不易散開［4，5］。單純增加術前散瞳藥點眼次數也無助于糖尿病患者的散瞳效果［6］。如果瞳孔過小，影響人工晶體植入［7］。鑒于此，對于有糖尿病史的白內障患者，眼科醫生須高度重視散瞳問題，遇有常規復方托吡卡胺滴眼后瞳孔直徑達不到7 mm者，可于術前5 min去氧腎上腺素0.1 ml注射于角膜緣12時結膜下或術中灌注液中加入腎上腺素［8，9］，局部輕輕按摩，5～10 min后可使患者瞳孔達到手術要求，但對高血壓患者要嚴密觀察血壓變化，特別是使用散瞳藥以后。也有報道環噴托酯作為一種強力的抗膽堿藥，有非常強的睫狀肌麻痹和散瞳作用，其睫狀肌麻痹作用優于托比卡胺，與阿托品相當，應用于兒童近視者具有作用開始迅速維持時間短而強度大的優點［10］，是否能將其應用于糖尿病患者的白內障手術患者，效果如何，有待進一步驗證。

第三，完善相關政策。青島市應該進一步完善戶籍制度，為本市的城市化進程提供制度保障，盡早實現城鎮化與工業化的同步發展。

綜上所述，由于糖尿病臨床特殊性，白內障患者的散瞳效果不理想，而內眼手術對散瞳效果要求較高，因此在實施手術前應做相應的準備工作，時刻監測患者血糖水平并隨時調整用藥劑量，使患者血糖控制在手術要求范圍，必要時提前給予散瞳藥物，以提高虹膜擴大肌的功能，從而有效提高散瞳效果，縮短糖尿病患者的散瞳時間，在散瞳過程中，護理人員應密切觀察瞳孔直徑變化情況，如出現瞳孔對散瞳藥物無反應時，應盡快采取措施，以保證手術的順利進行。

1 景桂蓮.糖尿病性白內障超聲乳化加人工晶體植入術.眼科新進展，2003，23:235.

2 宋利華.糖尿病與非糖尿病患者散瞳后瞳孔直徑的觀察.臨床和實驗醫學雜志，2009，8:31.

3 秦小麗.糠尿病患者散瞳后瞳孔直徑的觀察.齊齊哈爾醫學院學報，2013，34:2069.

4 張承芬，張惠榮主編.糖尿病的眼部并發癥及治療.第1版.北京:人民衛生出版社，2013.176.

5 曹明芳，謝學軍.眼壓的調節機制.中國中醫眼科雜志，2013，12:179-181.

6 王云.散瞳次數對白內障合并糖尿病患者散瞳效果的影響.醫學理論與實踐，2012，25:554-555.

7 古世成.白內障術前散瞳兩種方法的效果比較.中國醫藥科學，2011，1:75.

8 胡浩，池其洪.去氧腎上腺素用于白內障手術散瞳(附500例分析).中國鄉村醫藥，2010，17:23.

9 金衛萍，張燕.老年性白內障合并糖尿病的手術治療體會.實用防盲技術，2011.6:119-120.

10 楊云東，龐彥英，楊立東，等.鹽酸環噴托酯與托吡卡胺阿托品凝膠散瞳效果的臨床觀察.河北醫藥，2011，33:1326-1327.