石家莊市人群死因監測存在問題及建議

萬麗 武艷芬 周吉坤 蔡建寧 張世勇

死因監測結果可以直接反映一個地區的衛生和居民健康狀況，同時也間接映射出該地區經濟、文化及其他生物物理因素對這一狀況的影響。中國疾病預防控制信息系統［1］的死因網絡直報系統為及時發現診斷不明的、可能死于傳染病的病例，了解全國死因構成，分析其動態變化趨勢，為制定衛生工作政策和規劃提供了依據。從死亡病例網絡報告過程和結果來看，我市死因監測工作還存在一些問題，影響了報告質量，具體如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 石家莊市2009至2012年所有死亡病例信息。

1.2 調查方法 調查報告死亡病例的死亡地點，漏報情況，自殺死亡率和自殺死亡地點。

1.3 統計學分析 計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義

2 結果

2.1 死亡地點2009年至2012年所報告死亡病例的死亡地點分為醫院病房、急診室、家中、赴醫院途中、外地、不詳共六項。從表中可以看出，死亡人數居前兩位的地點是醫院病房和家中，2011年、2012年連續兩年在家死亡病例占死亡總數的第一位，為報告病例的一半以上;2009至2012年報告死亡病例的死亡地點構成存在差異(χ2=9150.21，P＜0.01)，在醫院病房、急診室去世的比例逐年減少，而在家中死亡的病例比例成逐年增加的趨勢，由2009年的22.41%增加到2012年的66.24%，平均百分比為52.68%，在家中死亡人數是巨大的。見表1。

表1 2009至2012年石家莊市死亡報告病例死亡地點分布

2.2 農村死亡病例漏報嚴重2012年2～3月石家莊市對19個縣(市)區農村死亡病例進行《死亡醫學證明書》使用情況進行調查顯示，公安部門共計注銷戶口42 234例，其中6 611例使用了《死亡醫學證明書》，為15.65%;民政部門共計火化32 042例死亡病例，其中5 634例使用了《死亡醫學證明書》，約為18%;大部分民政和公安部門沒有嚴格火化或者注銷戶口時必須提供《死亡醫學證明書》的規定，大部門死亡病例通過村、居委會開具相關證明、身份證等進行火化或者注銷戶口，農村死亡病例漏報形勢嚴峻。

2.3 自殺死亡者比例比較2009至2012年石家莊市報告自殺死亡病例的比例差異有統計學意義(χ2=9150.21，P＜0.01)，從2010年開始成逐年上升趨勢，見表2。

表2 石家莊市2009至2012年自殺報告病例比例

2.4 自殺死亡地點分布2009至2012年自殺者死亡地點構成差異有統計學意義(χ2=32.71，P＜0.01)。在醫院病房、急診室死亡的自殺病例成逐年減少的趨勢，而在家死亡的比例成逐年上升的趨勢。見表3。

表3 石家莊市2009至2012年自殺病例死亡地點分布

3 討論

《死亡醫學證明書》是死亡病例進行網絡報告的原始資料，醫療或者疾病預防控制機構依據《死亡醫學證明書》在中國疾病預防控制信息系統的死因網絡直報系統進行網絡報告，也就是說填寫《死亡醫學證明書》是進行死亡病例報告的第一步。《死亡醫學證明書》是否可靠直接關系到統計結果的真實性，或者說，原始資料不夠準確統計結果就不能真實地反映客觀規律，死因監測工作中的嚴重缺陷就出現在原始資料上。

3.1 家庭死亡個案 《全國疾病監測系統死因監測工作規范(試行)》中規定:“在家中死亡者，由所在地的社區衛生服務機構或承擔該地區預防保健任務的醫療機構(含村衛生室)的醫生，根據死者家屬或其他知情人提供的死者生前病史、體征和(或)醫學診斷，作出正常死亡和非正常死亡判斷。”由于出具《死亡醫學證明書》醫生沒有見到過死者，不是死者的診治醫生，醫生完全是根據死者家屬或家屬委托的人來判定死者的根本死因，假如來開《死亡醫學證明書》的這個人不了解死者生前的病史、體征或者有意掩蓋真相，那醫生根本不可能獲得正確結論;同時根據2010年監測結果顯示，縣級以下醫療機構死死亡病例診斷依據可靠比例、時效性等明顯低于縣及縣以上醫院［2，3］;即使來人的說辭是真實的，醫生僅僅根據說辭判斷死因也存在風險，也就是說，這樣出具《死亡醫學證明書》將會導致根本死亡原因不確定性，由于在家中死亡人數巨大，幾近半數，即近半數的原始資料不太可靠，其可信度較差。

3.2 自殺死亡病例 在家死亡出具《死亡證明書》，由于醫生見不到死者，家屬如果隱瞞非正常死亡的情況，醫生沒有辦法獲得事實。比如，對自殺出具死亡證明時，醫生會碰到這樣的情景，家屬往往對死亡原因閃爍其詞，只有在醫生追問的情況下，才說出真實的死因，家屬這樣做是可以理解的。如果把醫院病房和醫院急診室是救治場所這個因素考慮進去的話，應該有更多的人是在家中自殺的。一方面在家中自殺的人最多，另一方面醫生沒有到死者現場就出具死亡證明，結果自殺死亡會被家屬瞞報，根本死亡原因推斷不準確或者不真實，也就造成了自殺死亡會出現漏報的現象。

為了保障死因監測工作的質量，使關于居民死亡的統計結果更加準確，進一步規范《死亡醫學證明書》的使用與管理是降低漏報、提高死因監測水平的重要手段。首先社區衛生服務站的醫生到死者家中出具《死亡證明書》的費用，應該由政府承擔，并把這項工作納入到社區衛生服務的醫療改革之中［4，5］。其次，建議中心對我市家中死亡出具死亡證明書的工作進行明確規定，規定社區衛生服務站的醫生出具《死亡證明書》必須到死者現場，對尸體進行觀察后，再根據家屬提供的死者生前病史、體征和(或)醫學診斷來判斷死因，醫生到死者家中出具《死亡證明書》的費用由政府承擔。最后，建議國家通過政策或者法律法規加強相關部門的溝通與合作，進一步規范《死亡證明書》的使用。

1 馬家奇，楊功煥，施曉明，等.基于IT技術平臺的中國疾病監測.疾病監測，2005，1:1-3.

2 蔡建寧，馮素青，張曉琳.2010年石家莊市居民死亡原因監測網絡直報評價.河北醫藥，2012，34:118-119.

3 蔡建寧，馮素青，馬新顏等.石家莊市死因監測時效性影響因素分析.河北醫藥，2010，32:1464-1465.

4 張杏花，高春霖，葉浩風.2009年廣州市白云區居民死因監測分析.中華全科醫學，2012，10:276.

5 柳建強，董輝，張敬一，等.2008至2011年河北省死罪監測主要死因分析.河北醫藥，2013:35:2195-2197.