動(dòng)靜脈內(nèi)瘺初期穿刺156例的護(hù)理

許秀君，羅招芬，陳惠仙

(浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014)

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)成形術(shù)是為終末期腎病患者接受維持性血液透析而建立的永久性血管通道，是臨床上最理想、最常用的血管通路，是尿毒癥患者的“生命線”[1]。初期穿刺是指內(nèi)瘺成熟后的前8～12次穿刺,由于血管內(nèi)徑較細(xì)，管壁脆性大，壓力較高，導(dǎo)致穿刺難度大，再加上穿刺者經(jīng)驗(yàn)不足，易造成內(nèi)瘺的損傷、出血或局部血腫、血栓形成，導(dǎo)致初期穿刺失敗,直接影響到內(nèi)瘺的使用壽命，所以必須重視新內(nèi)瘺穿刺的正確操作,以提高AVF的開(kāi)通率,延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命[2]。另外，做好內(nèi)瘺術(shù)后的護(hù)理，加強(qiáng)對(duì)透析過(guò)程中并發(fā)癥的護(hù)理及預(yù)防和健康指導(dǎo)，也是保護(hù)內(nèi)瘺的重要措施[3]。2009年1月至2013年1月，本院血液透析中心對(duì)156例AVF患者進(jìn)行首次和初期穿刺，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組156例，男92例，女64例；年齡21～81歲，平均年齡(65±10)歲；橈動(dòng)脈-頭靜脈吻合內(nèi)瘺139例，尺動(dòng)脈-貴要靜脈吻合內(nèi)瘺9例，肘部肱動(dòng)脈高位內(nèi)瘺8例；原發(fā)病：慢性腎炎85例，高血壓32例，糖尿病21例，梗阻性腎病9例,多囊腎5例，不明原因4例；透析3次/周，每次4 h。內(nèi)瘺術(shù)后成熟期為1～2個(gè)月，糖尿病、血管較細(xì)，硬化明顯者延長(zhǎng)至3個(gè)月，根據(jù)具體情況決定首次穿刺時(shí)間。

1.2 結(jié)果 154例首次穿刺一針穿刺成功，成功率98.7%；2例進(jìn)針后出現(xiàn)前臂皮下血腫，暫停1周后再次穿刺成功。2例因血流量不足，改成臨時(shí)置管；154例患者在4周的初期使用期間均達(dá)到預(yù)期血流量和透析時(shí)間，無(wú)明顯出血、血腫等并發(fā)癥，1例于第3次穿刺時(shí)發(fā)現(xiàn)有血栓形成，經(jīng)局部取栓和球囊擴(kuò)張后使用良好。

2 護(hù) 理

2.1 穿刺前的內(nèi)瘺評(píng)估 穿刺前評(píng)估內(nèi)瘺功能，穿刺者閱覽血管彩超報(bào)告，或參考內(nèi)瘺手術(shù)記錄，與手術(shù)醫(yī)生共同探討，了解內(nèi)瘺吻合口內(nèi)徑、血管內(nèi)徑、皮下厚度、血流動(dòng)力學(xué)等參數(shù)；通暢的內(nèi)瘺觸診時(shí)有較明顯的震顫及搏動(dòng)狀，聽(tīng)診時(shí)能聽(tīng)到動(dòng)脈分流產(chǎn)生的粗糙吹風(fēng)樣血管雜音，說(shuō)明有足夠的血流量；結(jié)合血管具體條件，有計(jì)劃選擇血管穿刺點(diǎn)和穿刺針。本組156例的內(nèi)瘺評(píng)估均符合穿刺條件。

2.2 患者準(zhǔn)備 穿刺前做好患者心理護(hù)理，減輕患者緊張感，轉(zhuǎn)移其注意力；冬天或內(nèi)瘺側(cè)手臂發(fā)涼易導(dǎo)致血管充盈不明顯，預(yù)先做好熱敷，或用紅外暖燈照射，避免緊張或寒冷導(dǎo)致血管的收縮。本組3例患者高度緊張、懼怕疼痛，穿刺前15 min在穿刺點(diǎn)局部涂擦利多卡因膠漿，穿刺時(shí)疼痛感明顯減輕。

2.3 物品準(zhǔn)備 穿刺包1個(gè)；內(nèi)瘺針2根，結(jié)合血管具體條件，依據(jù)血管的粗細(xì)來(lái)選擇穿刺針，開(kāi)始可用細(xì)針(17 G或18 G)，逐漸換成15～16 G；對(duì)內(nèi)瘺針預(yù)沖稀肝素等滲鹽水(12.5 U/ml)，預(yù)防穿刺過(guò)程中發(fā)生針管內(nèi)凝血，其中1根內(nèi)瘺針尾端接10 ml注射器，內(nèi)抽含5 ml稀肝素等滲鹽水，開(kāi)放內(nèi)瘺針上的夾子，便于穿刺時(shí)減輕血管內(nèi)壓力，防穿刺處局部滲出，作靜脈端穿刺用，另1根尾端直接連接血路管的動(dòng)脈端，同樣開(kāi)放內(nèi)瘺針的夾子；約束帶1個(gè)；醫(yī)用防護(hù)眼罩1副。

2.4 穿刺技巧 穿刺技術(shù)可分為繩梯穿刺法、紐扣穿刺法以及區(qū)域穿刺法，近年來(lái)認(rèn)為繩梯法和紐扣穿刺法交替使用效果更好[4]。

2.4.1 觸摸 以觸摸來(lái)感受所穿刺血管的走向、粗細(xì)、管壁厚薄、彈性、深淺及瘺管是否通暢，做到心中有數(shù)，可用筆畫出血管走向、進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針長(zhǎng)度，沒(méi)有確切把握的情況下，請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士一起分析后決定。本組156例患者血管觸摸后，達(dá)到可穿刺血管的初步條件。

2.4.2 進(jìn)針 快速手消毒，避免戴手套引起穿刺不便，有計(jì)劃地選擇動(dòng)、靜脈穿刺點(diǎn)，避開(kāi)靜脈活袢，左手拇指向穿刺的反方向拉緊皮膚后按壓,右手持穿刺針以25°角分別穿刺靜脈端、動(dòng)脈端。穿刺注意點(diǎn)：盡量少用壓脈帶，可以由助手按住穿刺的上端；高位內(nèi)瘺與前臂內(nèi)瘺相比，因吻合口血管壓力較高、長(zhǎng)度短、位置深、肌肉松弛而穿刺要求更高，難以把握進(jìn)針?lè)较蚝徒嵌龋贿M(jìn)針要快、準(zhǔn)、穩(wěn)，如果在穿刺動(dòng)脈端進(jìn)皮下時(shí)有局部滲出，出現(xiàn)皮下淤血或皮下血腫，但直徑小于1.0～1.5 cm，沒(méi)有繼續(xù)擴(kuò)大，可暫時(shí)不予理會(huì)，繼續(xù)向目標(biāo)進(jìn)針，到達(dá)預(yù)定位置后立即固定，及時(shí)低流量引血(50 ml/min)，以減輕動(dòng)脈血管內(nèi)壓力；考慮到單純順穿或反穿的方法對(duì)內(nèi)瘺造成的假性動(dòng)脈瘤、血栓形成和狹窄等不良影響，可采取順?lè)创┙惶媸褂玫姆桨福粌H可減少內(nèi)瘺假性動(dòng)脈瘤和狹窄發(fā)生率，還可增加穿刺內(nèi)瘺范圍，最大限度延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命[5]。本組均采用順?lè)创┙惶媸褂玫姆桨福渲?例老年女性患者,因血管硬化、管壁脆弱、內(nèi)壓較高，進(jìn)針后即出現(xiàn)滲血、皮下血腫快速擴(kuò)大,立即拔針,壓迫,仍導(dǎo)致整個(gè)前臂腫脹,于暫停1周后再次穿刺成功。

2.5 透析中的護(hù)理 在透析過(guò)程中，隨時(shí)觀察患者血壓、血流量、動(dòng)靜脈壓、超濾量；血液透析時(shí)，血流量從小到大，建議前半小時(shí)可<150 ml/min，后逐漸增加，但不宜>200 ml/min；如有抽吸現(xiàn)象及時(shí)減少流量，調(diào)整針頭位置，盡量避免反復(fù)穿刺內(nèi)瘺血管。加強(qiáng)巡視，觀察穿刺處局部有無(wú)疼痛、滲血、血腫情況，如發(fā)現(xiàn)滲血、小血腫時(shí)，局部可放置無(wú)菌干燥棉花以適當(dāng)壓迫；初期使用期間嚴(yán)格注意抗凝劑的用量，盡量使用低分子肝素；血液透析中過(guò)多的超濾可導(dǎo)致血壓較低，所以在使用內(nèi)瘺初期，每次透析的超濾量控制在干體重的3%以下，否則新內(nèi)瘺在沒(méi)有充分的擴(kuò)張時(shí)，會(huì)因低血壓、血液黏稠等原因而致血栓或閉塞，從而引起內(nèi)瘺失功，早期內(nèi)瘺的失功發(fā)生率達(dá)23%～46%[6]；部分患者由于初次使用內(nèi)瘺進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間血液透析不適應(yīng)，手臂的移動(dòng)會(huì)導(dǎo)致針頭的移位或穿刺處血腫，可用約束帶適當(dāng)固定手臂，尤其是對(duì)年老和配合差的患者。本組2例經(jīng)上述處理后血流量仍不足，血管彩色超聲顯示內(nèi)瘺吻合口擴(kuò)張不良，改成中心靜脈留置導(dǎo)管引血，內(nèi)瘺血管回血，2月后雙針穿刺內(nèi)瘺血管成功達(dá)到預(yù)期血流量。

2.6 透析后的拔針及按壓 拔針由穿刺護(hù)士執(zhí)行并親自按壓，采用指壓止血法，看準(zhǔn)進(jìn)針點(diǎn)，用自制長(zhǎng)、寬、高分別為4 cm×3 cm×2 cm的實(shí)心棉球下1/3對(duì)準(zhǔn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺皮膚穿刺點(diǎn)、上2/3沿血管走行放置，用食指和中指垂直按壓于棉球上，力度適中，密切觀察有無(wú)滲血情況，若按壓力度不夠或按壓時(shí)滑動(dòng)均可引起皮下血腫，如局部有腫脹情況應(yīng)重新更換按壓點(diǎn)，力求準(zhǔn)確；按壓15～20 min后改用彈性紗布繃帶輕輕包扎手臂，1～2 h后自行解除，交待患者內(nèi)瘺血管拔針后注意事項(xiàng)。本組156例透析后拔針，其中5例局部滲血、腫脹(直徑在1 cm左右)，延長(zhǎng)按壓時(shí)間并用冰袋稍敷后消失；1例在按壓中仍不能阻止腫脹情況，予彈性繃帶包扎前臂后好轉(zhuǎn)。

2.7 健康宣教 內(nèi)瘺初期使用期間由于血管的漸成熟和擴(kuò)張，需要患者的密切配合。指導(dǎo)患者在透析間期進(jìn)行內(nèi)瘺功能鍛煉，以面對(duì)面的形式示范指導(dǎo)，制定個(gè)性化功能鍛煉的方案，如有計(jì)劃地實(shí)施握拳動(dòng)作及腕部關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，透析間期適當(dāng)進(jìn)行溫?zé)崴疅岱蟠┐滩课缓途植客坎料策|妥藥膏，有利于血管恢復(fù)[7]，血腫吸收，從而促進(jìn)內(nèi)瘺發(fā)育，提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生；讓患者學(xué)會(huì)自我評(píng)估血管情況，尤其是在望、觸、聽(tīng)時(shí)，出現(xiàn)血管較細(xì)、震顫較弱、血流聲較輕的情況下，立即與血液透析醫(yī)護(hù)人員溝通，以尋找原因和進(jìn)一步處理。本組1例患者在初期使用內(nèi)瘺期間，因本身血管較細(xì)，血液透析間期發(fā)生腹瀉，血容量不足又未及時(shí)處理而導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓形成，行局部取栓術(shù)后重新穿刺成功。

3 小 結(jié)

AVF是維持性血液透析患者的“生命線”，初期使用的成功與否直接影響透析質(zhì)量，采取專人穿刺或指導(dǎo)下穿刺，尤其是首次穿刺，熟練掌握穿刺技術(shù)，每次穿刺前均須仔細(xì)評(píng)估內(nèi)瘺情況，做好充分的準(zhǔn)備，制定個(gè)體化的穿刺方案；透析中密切巡視，拔針后準(zhǔn)確壓迫；加強(qiáng)患者的自我護(hù)理宣教，這是AVF初期使用成功的安全保障，也是保護(hù)和延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命的關(guān)鍵，從而提高患者的透析充分性和生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

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