人感染H7N9禽流感27例的護理

陳麗美，楊麗萍,田 平

(浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003)

流感是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病。H7N9亞型禽流感病毒是甲型流感中的一種，人感染H7N9禽流感除出現發熱、咳嗽、咳痰、氣促等明顯的感染癥狀外，大多還會并發嚴重的并發癥，如肺炎、急性呼吸窘迫綜合征，甚至休克和急性腎損害等，從而加重疾病發展，導致危重患者數量增加和死亡率增高，因此，應加強護理[1]。2013年3月至4月，本院負壓病房收治人感染H7N9禽流感患者27例，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組27例，男22例，女5例；年齡36～86歲，平均年齡56.3歲；輸入病例14例，本土病例13例；15例危重癥患者,均行氣管插管機械通氣治療,臨床表現為發熱(體溫≥39℃)、咳嗽、少痰、重癥肺炎并伴有意識障礙和腎損害等表現，12例病情較穩定，經各項檢查及 H7N9 病毒核酸檢查，最終均確診為 H7N9 禽流感病毒性重癥肺炎。

1.2 治療方法 15例危重癥患者均進行氣管插管機械通氣治療，并在臟器支持基礎上采用本院創建的“四抗二平衡”治療策略及李氏人工肝和人工膜肺(ECMO)等治療技術；對12例未用機械通氣患者采用普通氧療及對癥治療。

1.3 結果 本組5例住院7～40 d,病情康復治愈出院；7例本科治療10～41 d后病情穩定轉入普通科室治療；10例治療7～20 d后病情相對穩定繼續接受抗病毒治療；5例治療6～18 d后由于病情惡化救治無效死亡。

2 護 理

2.1 維持足夠的氧合 人感染H7N9禽流感患者，需要維持足夠的氧合，這是一種挽救危重患者生命的重要手段[2-3]，能使人感染H7N9禽流感患者有足夠的氧分以維持機體所需。無力咳痰患者, 可采取翻身、叩背、霧化或濕化呼吸道的方法促進痰液排出；氣促明顯、低氧患者,給予鼻導管或面罩氧氣吸入,流量2～4 L/ min；呼吸困難、低氧、紫紺經吸氧不能糾正，出現Ⅱ型呼吸衰竭，脈搏氧飽和度在吸氧情況下仍<85%患者,及時給予機械通氣。機械通氣期間，按醫囑選用適宜氧流量，以幫助張開肺泡使氧合提高，同時患者在每次吸氣時,呼吸機以正壓輔助[4-6],使其吸氣時較為容易；為了減輕患者對呼吸機治療的痛苦,按醫囑給患者靜脈滴入適量的鎮靜劑和止痛劑，一般使用等滲鹽水加咪唑安定50 mg或丙泊酚注射液(500 mg、50 ml)加芬太尼100 mg等經微泵持續靜脈泵入，依據其不同藥理特點對上述藥物進行綜合評價，對于上述藥物效果不佳者還可選擇維庫溴銨和阿曲庫銨等肌松藥治療，以便把患者的痛苦降到最低。人感染H7N9禽流感患者大部分僅出現干咳,肺部或氣道內分泌物不多, 但仍需確保患者氣道暢通和肺部擴張,予定時、按需吸痰，整個吸痰過程用密封式吸痰管進行, 以防止其痰液和病毒播散。采取適當的俯臥式通氣法，把正在接受呼吸機治療的患者的身體翻轉至俯臥位,其優越性在于可使患者的通氣灌流比(VQ) 得到改善,以及使已實變的肺部重新張開,最終使氧合增加，翻身后,繼續施行常規觀察與護理,尤其重要的是確保患者的氣管插管不移位,得到正常的通氣，一般持續數小時至2 d,當患者氧合有改善時,患者便可翻回至原來位置。本組15例機械通氣治療患者脈搏氧飽和度都維持在95%左右，其中5例因病情較重合并有其他并發癥治療無效死亡；對于不使用呼吸機治療的12例患者，采用鼻導管吸氧和面罩、氧袋等普通方法增加氧合。

2.2 腎損害的護理 由于人感染H7N9禽流感患者發病快而重，在起病3～14 d內患者體內就堆積了大量的炎癥因子及多種代謝產物、毒物和自身體內產生的各種致病性生物分子[7]等，這些物質極易導致肝腎功能損害。當患者出現腎功能損害癥狀，如患者出現尿量明顯減少或無尿、肉眼血尿，尿常規、血生化異常等，立即報告醫生采取措施，按腎功能損害護理常規處理，必要時使用CRRT[8]或人工肝治療。記錄24 h出入量，嚴密觀察尿量, 每周稱體重2 次,出現腹水患者測量腹圍1 次/d;嚴重水腫及少尿患者, 注意水、電解質、酸堿平衡,嚴格按醫囑準確輸入液體;高血壓如果沒有得到正確的治療，會加重腎損害，對伴有高血壓病患者,定時測血壓；飲食方面,給予低鹽、低脂飲食,限制蛋白攝入量,以瘦肉、牛奶等優質蛋白為主,忌食豆類及其他植物性蛋白。本組23例患者發生腎損害，表現為少尿、蛋白尿、管型尿、血尿甚至無尿等，使用CRRT后，患者尿量增加，腎功能及血肌肝、尿素氮逐漸恢復正常。

2.3 心力衰竭的護理 H7N9禽流感病毒包括PB2Asp701Asn等重要基因的突變，使哺乳動物(包括人)成為易感人群，細胞因子風暴易致心肌細胞損傷，導致充血性心力衰竭的發生。據報道[9]，在H7N9病毒感染后存活病例中，充血性心力衰竭的發生率為3.33%，而在死亡病例中充血性心力衰竭發生率高達50%，且兩組比較有統計學意義(P<0.05)。加強觀察，當患者出現早期充血性心力衰竭臨床表現(勞力性或夜間陣發性呼吸困難、心率增快、乏力、尿量減少、心尖部聞及舒張期奔馬律),及時報告醫生,一旦出現急性肺水腫及心源性休克征兆(呼吸困難、無尿、低血壓等),立即配合醫生進行搶救。遵醫囑使用血管擴張劑、強心劑及利尿劑，15～30 min測血壓1次，使血壓維持在90～100/60～70 mmHg，防止血壓過高或過低；靜脈輸液的總量根據血壓、心率、呼吸情況調整,隨時調整藥物的濃度和滴速,嚴格控制輸液滴速,一般20～30 gtt/min，急性肺水腫患者輸液速度一般控制在15～20 gtt/min,可用微量輸液泵來控制滴速；觀察并記錄24 h出入液量,定期作尿比重測定。本組8例發生心力衰竭，給予藥物利尿、強心等對癥處理，病情穩定。

2.4 建立內部嚴格的隔離制度 制訂入出院、治療、病情觀察、疫情報告、消毒隔離等相關救護流程,并對全體護士、護工進行相關知識培訓,如疾病醫學知識(病原學、流行病學、臨床表現、診斷治療原則、護理要點)、消毒隔離制度及技術(洗手法、穿脫隔離衣)、個人防護知識、疫情報告等。人員職責明確，按傳染病散發、暴發、流行特點配置人員，明確應急成員和備用人員數量、技術水平、分工、職責,建立護理救護分級標準以及相關預案[10]。設立專用通道用于轉運、收治人感染H7N9禽流感患者，與其他通道嚴格分開，無交叉；人感染H7N9禽流感患者所用的醫療器具專人專用，用后均進行徹底清潔和消毒；診療過程中產生的醫療廢物按《醫療廢物處理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的有關規定進行處置；搞好病區環境消毒管理，實行雙向防護，杜絕醫務人員被感染。由于采取了嚴密的防護，醫護人員無1人發生人感染H7N9禽流感感染。

2.5 心理護理 為避免疾病的傳染和蔓延，人感染H7N9禽流感患者需要隔離治療，而隔離治療，會造成患者正常的人際交往和個人自由空間被限制和剝奪，出現內心壓抑、自我和排他否定、害怕、抑郁、易怒、失落等不良情緒[11]。責任護士主動向意識清醒的患者介紹自己，溫柔耐心并每天不斷重復地解釋每項操作的原因及目的，打消患者的疑慮；制作溝通卡片，將一些常見問題的卡片，比如口渴、癢癢、疼痛、有口水、有痰、冷、熱等情況寫在卡片上，并配上簡單形象的圖畫，讓患者指認即可；運用簡單的手語進行交流，如伸拇指表示大便，食指表示吸痰，翻轉手掌表示想翻身等；對于沒有約束又能寫字的患者，床旁備寫字板，當有需要的時候便寫下來;患者無法發聲，呼喚床旁護士比較困難，在患者手邊備一個兒童玩具，只需輕輕一摁，就能發出叫聲，及時知道患者有需要；積極的暗示性語言和鼓勵性語言能夠使患者精神振作、充滿信心，利于機體康復，如“你真棒，今天比昨天情況好很多了，再堅持堅持就能勝利了，你做得很好，繼續努力，明天就可以拔掉嘴里這個管子了(指氣管插管)”“太棒了，你肺部的情況已經好了很多，只要繼續努力，過兩天就能回普通病房了……”同時，家屬的鼓勵也是少不了的，盡量創造條件在隔離病房中將家屬拍攝的鼓勵視頻播放給患者觀看，堅定患者與病魔抗爭的信心和決心，不斷給患者一個堅強的心理暗示。本組大部分患者都很有信心。

2.6 營造良好的病房環境 隔離病房的各種設備儀器很多，吊塔上有監護儀，有呼吸機，床旁有各種微量泵、容量泵，還有床旁血濾機，盡量將儀器擺放整齊，使整個房間有條不紊。機器24 h處于工作狀態而產生的運作聲音、各種報警聲和醫護人員的談話聲使患者難以忍受，強調工作人員三輕，即走路輕、說話輕、動作輕，將各種設備的報警聲設為比較柔和的聲音，盡量在各種報警前處置，避免刺耳的聲音；白天盡量采用自然光線，夜間采用柔和的燈光，并將監護儀等的顯示方式改為夜間模式，使患者能夠分清白天黑夜，保持正常的白天清醒、夜間睡眠的狀態；在隔離病房的墻上和患者視覺可見范圍內懸掛立志與病魔斗爭的宣傳畫、患者家屬的全家照。

3 小 結

人感染H7N9禽流感患者病情發展快、傳染性強，均采用隔離治療。護理重點為做好患者充分氧合；加強觀察，及時發現腎損害早期癥狀，一旦發生，積極配合醫生處理；建立內部嚴格的隔離制度，保證患者和醫護工作人員安全；隔離治療給患者帶來不同程度心理負擔，重視與患者有效溝通，并營造良好的病房環境，以促進患者早日康復。

參考文獻：

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