改良胸科側臥位在胸腔鏡手術中的應用體會

樊美鳳，沈惠青

(浙江省腫瘤醫院，浙江杭州 310022)

手術體位包括患者的姿勢、體位墊的使用、手術床的操作三個部分組成[1]。側臥手術體位能充分暴露手術視野，易于醫生進行手術操作，成為臨床手術中最常用的手術體位之一[2]。但臨床觀察發現，胸腔鏡手術中安置患者側臥位后，雙臂置于托手架上占用空間大、影響醫生手術操作；用于固定患者恥骨聯合及骶部的手術床配件安裝相對費時，骨突處容易抵觸壓迫易引起壓瘡，同時影響手術醫生站位，下肢兩腿之間僅以軟墊相隔易移位。針對以上問題，本院手術室對傳統胸科側臥位手術體位進行改良，應用效果顯示在增加手術患者舒適度、縮短手術醫生操作時間、降低體位安置壓瘡并發癥及提高手術臺次周轉率等方面有明顯優勢，現報告如下。

1 改良胸科側臥位的實施方法

1.1 術前準備及用物要求 了解患者情況，如患者身高(用于調整手術床長度)、體重、營養狀況(用于選擇合適的體位墊，如特別肥胖患者可適當增加海綿墊厚度)、術前診斷、手術方式(用于預見性判斷改良側臥位的幅度)。用物準備：35 cm×50 cm×8 cm長方形海綿軟墊1個，直徑10 cm、長40 cm圓柱形沙袋2個，長、短夾棉約束帶各1根，半月形海綿鞍馬墊1個，直徑18 cm、高10 cm圓柱形沙袋1個，25 cm×35 cm×3 cm薄海綿軟墊2個，中單1塊，手術被1條，可以搖折刀位的手術床或直徑18 cm、長40 cm半圓柱型凝膠體位墊1只 ，體位墊準備與患者體型有一定關系，如體型過于肥胖者可適當增加長方形海綿軟墊厚度以保證健側腋下不受壓。熟悉手術間手術床型號及使用方法，手術備用床鋪置，準確鋪置35 cm×50 cm×8 cm長方形胸科海綿軟墊于手術床床單下，海綿墊距離床頭以一肘為宜。

1.2 體位擺放

1.2.1 準備步驟 患者平臥于手術床，調整35 cm×50 cm×8 cm長方形海綿軟墊在患者腋窩下1拳。全麻氣管插管后給患者置導尿管，將尿袋掛在手術床患者健側床尾。安置金屬屏風架，將屏風架底軸固定在健側靠床頭位置。將患者雙上肢環抱于胸前，患側下肢放于健側下肢上，踝關節交叉重疊。妥善整理心電圖電極線、橈動脈置管管路、深靜脈管路、胃管管道，麻醉醫生站患者頭側保護患者頭部及全麻氣管導管。將2個25 cm×35 cm×3 cm長方形海綿軟墊墊于屏風架底軸側。

1.2.2 擺放步驟 體型非肥胖患者，采用三人法，即巡回護士負責患者臀部，手術醫生負責患者肩背部、麻醉醫生負責患者頭部；體型肥胖患者，采用四人法，即巡回護士負責患者下肢，手術醫生1負責患者臀部，麻醉醫生2或手術醫生2負責患者肩背部，麻醉醫生1負責患者頭部，同時注意保護好氣管導管及各管路，三方或四方動作一致將患者翻至90°側臥位，患者雙手自然屈曲抱在胸前靠在屏風架一側的25 cm×35 cm×3 cm長方形海綿軟墊上。將患者健側下肢伸直外展5～10°，盡量靠患者背側床邊，患側下肢在上，用半月形海綿鞍馬軟墊墊于患側腿下，患側下肢髖膝關節屈曲呈90°[3]，膝關節處用短約束帶固定，松緊以容2～3指為宜[4]?；紓弱钻P節處用直徑18 cm、高10 cm圓柱形沙袋墊高，再將被子四折后墊在沙袋上擱患側下肢踝關節處，使患側下肢自然彎曲。針對手術床情況，能遙控的手術床，將直徑10 cm、長40 cm半圓柱形沙袋置于患者胸前及背后35 cm×50 cm×8 cm長方形海綿軟墊下面用于防止患者前后傾倒，長圓柱形沙袋位置安置合適后將床單拉平整塞在手術床墊下，在患者患側髂部用柔軟中單墊好后用長約束帶固定髖部，松緊以容2～3指為宜[4]；將手術床搖至頭低腳低胸部切口位置拱起之折刀位；若手術床無法進行遙控操作，將直徑18 cm、長40cm半圓柱型凝膠軟墊塞至患者切口部位，35 cm×50 cm×8 cm長方形海綿軟墊下層，使切口拱起，其他步驟同能遙控的手術床一致。

1.3 擺放注意事項 擺體位前觀察手術床折刀位凸起點，將手術切口位置移至凸起點處后再行體位擺放。35 cm×50 cm×8 cm長方形海綿軟墊位置以患者側臥后健側腋窩能容一拳(腋下3～4 cm)左右為宜；腋窩懸空可避免胸廓、腋動脈、靜脈、臂叢神經受壓，維持正常呼吸功能，避免血液回流受阻和臂叢神經受損。全麻后患者頸部肌肉松弛，支撐力量喪失，所以患者頭部不能懸空，必要時墊軟枕增高，防止頸椎擺動或者過度下垂導致頸椎脫位造成損傷或術后頸部不適；頭圈固定頭部并將耳廓置于圈中，保持耳廓屬于功能位置避免受壓[5]；翻身過程中動作輕柔、協調一致，避免拖、拉、拽等動作，以免造成皮膚損傷。患者抱在胸前的雙手不能與屏風架及手術床框架的金屬接觸，以免使用電刀時電灼傷，盡量將患者患側上肢往床頭伸展，以暴露手術消毒部位，也便于術中操作。髂部墊的中單不宜太厚，以免影響術中鏡頭活動方向；髂部長約束帶不宜綁的過緊，要留有能容2～3指空隙的余地，以免手術床搖折刀位后約束帶自然收緊壓迫髂部皮膚引起皮膚壓瘡；術中提醒手術醫生勿將肘部靠于患者髂部，以免引起皮膚壓瘡。保持導尿管通暢，防止壓迫，男性患者檢查陰莖陰囊，避免受壓。手術中無菌托盤盡量靠床尾，以增加手術醫生的操作空間，便于鏡頭移動；手術結束切口縫合時及時將手術床歸位，減少手術切口張力，便于切口縫合。食管癌根治術胸部腔鏡操作時將手術床前傾15～20°，以便于食管床的暴露。

2 效果評價

回顧統計2011年至2012年200例患者的情況。2011年1月至12月實施傳統胸科側臥位行胸腔鏡手術患者100例，男87例，女13例；年齡47～78歲，平均60.5歲；食管惡性腫瘤25例，肺癌根治術75例。2012年1月至12月實施改良胸科側臥位行胸腔鏡手術患者100例，男86例，女14例；年齡46～77歲，平均62.5歲；食管惡性腫瘤25例，肺癌根治術75例。傳統胸科側臥位胸腔鏡肺葉切除手術取標本時間10～30 min，改良胸科側臥位胸腔鏡肺葉切除手術取標本時間5～15 min。每臺手術時間，傳統胸科側臥位2.5～5 h，平均3.5 h；改良胸科側臥位1.5～4 h，平均2.5 h。傳統胸科側臥位時2例發生壓瘡，術后回訪35例主訴上臂有酸脹感；改良胸科側臥位時未發生壓瘡，術后回訪5例主訴上臂有酸脹感。通過手術醫生對手術室護士體位擺放滿意度問卷調查，手術醫生對護士配合滿意度，傳統胸科側臥位時的滿意度為80%～85%，改良胸科側臥位時的滿意度為95%～100%。

3 體 會

手術體位既要保證充分顯露手術野，使手術能順利進行，又要照顧到患者的正常呼吸和循環，避免肢體關節和神經受壓迫而導致術后并發癥[6]。傳統側臥位患者上臂置于托手架上，手術過程中醫生容易無意識將手放在患者手臂上造成患側上臂內側受到持續性壓迫，引起臂叢神經損傷，采用改良胸科側臥位有了屏風架的保護，避免了患者手臂受壓和過度外展，用沙袋固定防止患者前后傾降低了骨突處受壓的風險。在食管癌根治術胸腔鏡操作中傳統胸科側臥位食管暴露困難，腔鏡器械操作空間??；在食管癌根治術胸腔鏡操作中手術床前傾15～20°的改良胸科側臥位由于重力影響使萎陷的肺葉自然貼近前胸壁，很好地改善了食管床的暴露，同時，胸腔內空間增大、肋間隙增寬便于腔鏡器械操作，降低了患者手術風險。傳統胸科側臥位患側胸壁和手術床處于水平位置,肋間隙處于自然狀態下不易撐開，腔鏡手術器械操作幅度受限；改良胸科側臥位由于手術床的頭低腳低位使患側胸壁切口處拱起，使肋間隙自然增寬，增寬的肋間隙有利于胸腔鏡手術中器械的操作及腫瘤標本的取出，縮短了手術醫生操作時間，降低了體位安置不適所致的壓瘡并發癥，提高醫護人員工作效率等效果明顯。本文資料顯示，采用改良胸科側臥位能夠提高手術安全性，利于醫生操作，縮短手術時間, 手術醫生對護士配合滿意度高。

參考文獻：

[1] 朱丹，周力.手術室護理學[M].北京：人民衛生出版社，2008:1.

[2] 李麗，王慧琴，張秀華.改良式與傳統式手術側臥位安置的對比研究[J].全科護理，2011，9(7):580-581.

[3] 劉秋榮，杜書明，徐麗.正確安置側臥位預防術后并發癥的護理[J].醫藥論壇雜志，2008,11(22)：124-125.

[4] 李麗，張麗，王惠琴，等.改良式手術側臥位安置方法的應用[J].解放軍護理雜志，2011，11(11A):72-73.

[5] 張曉春，肖珍玲，林稱喜,等.改良式90度手術側臥位擺放方法的臨床效果[J].河北醫學,2009,15(7):769-771.

[6] 錢倩健,周姍.實用手術室護理[M].上海：上?？茖W技術出版社，2005：58.