創傷性膝關節脫位關節鏡術后并發腘動脈栓塞1例的護理

李紅炎，金愛東，胡江雁

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009)

創傷性膝關節脫位多由于高能量創傷所致,腘動脈在內收肌環和比目魚肌之間相對固定,關節脫位時會對此段動脈產生牽拉性損傷,易致血栓形成[1]。動脈損傷在膝關節脫位中的發生率為5%～30%[2]。2012年4月，本院骨關節科收治1例創傷性膝關節脫位關節鏡術后并發腘動脈栓塞的患者,現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，女，15歲，學生。因車禍致右膝關節半脫位、多韌帶損傷1 d于2012年4月15日入院。患者受傷后在當地醫院急診處理，第2天來本院就診，入院時右膝關節腫脹，足趾感覺活動好，患肢石膏托固定。4月21日，在全麻下行右膝后交叉韌帶單束重建+右膝外側副韌帶重建+右膝后外側角修補重建+內側半月板修補術，術中出血約150 ml，手術順利。術后5 h，患者訴患肢疼痛、麻木，檢查足趾背伸稍差，血供存在，足背動脈搏動可及，予松解患肢加壓包扎，未見小腿明顯腫脹，予繼續觀察。術后23 h，患肢腫脹明顯，足趾血供差，足背動脈搏動未觸及，足趾自主活動消失、感覺消失，懷疑缺血性骨筋膜室綜合征可能，予急診下肢血管B超、CT下肢血管造影，顯示腘動脈血流信號中斷，急診在全身麻醉下行右下肢動脈探查取栓、筋膜室切開減張、創面負壓吸引術。術后予低流量吸氧、心電監護，定期監測血常規、血生化、心肌酶譜、凝血譜等，術后6 h，檢驗顯示肌酸激酶 19 569 U/L、谷丙轉氨酶 169 U/L、谷草轉氨酶 584 U/L、乳酸脫氫酶 764 U/L、D-二聚體 468 μg/L、肌酐40 μmol/L、血紅蛋白7.4 g/L、白蛋白 24.0 g/L。予抗感染、抗凝、改善微循環、補液、護肝等治療。術后6周內多次給患者行右小腿創面清創加VSD負壓吸引術，每周進行引流液細菌培養。5月15日，細菌培養顯示耐甲氧西林表皮葡萄球菌生長，根據藥敏試驗更改抗生素。6月4日，拔除創口引流管，創面愈合良好，患肢血運恢復佳，感覺功能恢復良好，但運動功能仍未恢復，膝關節僵硬，踝關節馬蹄形畸形。6月28日，轉康復科行患肢系統功能鍛煉，予CPM機被動鍛煉后右膝關節主動伸屈10～30°，但右踝關節活動仍受限。9月3日，轉回本科行右跟腱攣縮延長術，術后患者堅持功能鍛煉，患肢用支具保護。3月后，患者能扶助行器行走，膝關節主動伸屈3～50°，踝關節背伸、跖屈功能仍受限，予以出院。

2 護 理

2.1 心理支持 患者幼時父母雙亡，一直與祖父母一起生活，個性敏感，入院時，患者認為只是個小手術，但術后患肢不能活動、感覺喪失，可能面臨截肢危險時，表現出茫然、緊張、恐懼和悲觀情緒。護士經常與患者溝通,了解患者的心理需求，耐心傾聽患者主訴；加強與家長溝通，了解患者的學習情況、個人喜好及家庭狀況。通過交談，了解患者喜歡看言情小說及偶像劇，護士主動將患者喜歡的小說及偶像劇下載，讓患者觀看，并定期更新，分散其對自身疾病的關注度；尋求團體力量，聯系學校，取得學校老師、同學共同支持,幫助患者走出困境，減輕不良情緒。本病例在大家共同努力下，情緒較前明顯改善，能正確面對自身疾病，積極配合治療及護理。

2.2 病情觀察及處理

2.2.1 生命體征的觀察及護理 由于患肢小腿肌肉組織壞死、創面感染，患者體溫持續升高，體溫≥38℃時，予敷冰袋、溫水擦浴，促進散熱；體溫≥39℃時，遵醫囑使用消炎痛栓0.05 g塞肛及復方氨基比林肌內注射，30 min后復測體溫38.3℃；保持病室通風，鼓勵多飲水，飲水量>2 500 ml/d,促進毒素排泄。

2.2.2 肝腎功能監測 創傷后肌肉組織壞死釋放大量肌球蛋白, 應警惕急性腎功能衰竭、代謝性酸中毒等并發癥的發生[3]。及時采集送檢各種血標本，發現異常情況及時報告醫生；記錄24 h出入量，嚴密觀察尿液顏色、性狀，必要時留尿送檢肌紅蛋白,血液標本送檢肌酸磷酸激酶以判斷肌肉壞死程度[4]。本病例肝功能受損,遵醫囑給予異甘草酸鎂注射液200 mg、注射用還原型谷胱甘肽0.6靜脈滴注1次/d護肝及對癥支持治療，定期復查肝腎功能，1周后，復查血生化顯示肌酐45 μmol/L、肌酸激酶1 839 U/L、谷丙轉氨酶64 U/L、谷草轉氨酶53 U/L、乳酸脫氫酶377 U/L、尿素氮4.58 mmol/L,指標較前好轉。

2.2.3 患肢觀察及護理 嚴密觀察患肢腫脹程度、皮膚溫度及色澤和患肢感覺、活動末梢血運(肢體遠端脈搏和毛細血管充盈時間)；患肢穿棉襪(將皮筋剪松)保暖，禁用熱水袋；告知同病房患者及家屬禁止吸煙，以防血管痙攣，警惕缺血和再栓塞發生；遵醫囑予20%甘露醇100 ml靜脈滴注2次/d、前列地爾注射液10 μg靜脈滴注1次/d、罌粟堿30 mg肌內注射1次/d,以消腫及改善微循環。本病例治療3 d后，患肢腫脹漸減輕，皮膚溫度轉暖，足背動脈搏動明顯可及，末梢血運良好，感覺功能良好，但活動功能仍無好轉。

2.3 負壓封閉引流的觀察與護理 保持有效的負壓封閉引流能有效改善創面微循環，促進肉芽組織生長[5]，從而加快創面愈合，控制感染。負壓有效的標識是VSD敷料明顯癟陷、薄膜下無液體積聚。妥善固定管道，防止折疊、扭曲、接口處漏氣；正確記錄引流液的顏色、性狀和量；每2 h檢查薄膜完整性及密閉性，囑患者保持創面周圍皮膚干燥，勿隨意撕揭封閉的薄膜及牽拉引流管，避免接觸利器及熱源，防止薄膜破裂；每小時巡視1次，檢查引流瓶活塞，確認是否處于負壓狀態。本病例行筋膜室切開減張術后第4天，發現引流管引流液停滯，VSD泡沫敷料隆起，觸摸無硬實感，提示引流管堵塞，更換VSD泡沫敷料和引流管，重新封閉引流后負壓有效，引流通暢。

2.4 疼痛護理 疼痛具有強烈收縮血管的作用，可致血管腔閉塞或血栓形成[6]。術前教會患者使用視覺模擬評分法評估疼痛程度及深呼吸等放松訓練，并做好靜脈電子鎮痛泵使用的宣教。患者行減張術后48 h予自控靜脈電子鎮痛泵維持止痛，同時給予注射用帕瑞昔布鈉40 mg靜脈注射2次/d，術后1～2 d內創口疼痛評分在1～2分，鎮痛中無惡心、嘔吐及過度鎮靜現象，效果滿意。

2.5 營養支持 VSD每日吸出的滲出液含大量蛋白質，患者易出現負氮平衡[5]。患者術后胃納差、營養供給不足，加強監測血常規、血生化及電解質等實驗室檢查；患者體重指數18.82、中度貧血、低蛋白血癥,因此指導患者多進食富含優質蛋白、鐵劑及維生素的食物，如魚蝦、瘦肉、牛奶、豬肝、新鮮蔬菜、水果等，鼓勵進食平時愛吃食物，以增進食欲；給予20%人血白蛋白靜脈滴注,100 ml/d,連續3 d。本病例經治療后血檢驗指標恢復正常。

2.6 預防交叉感染 VSD由于生物透性膜的透氧及透濕性能有限,易發生厭氧菌感染[5]。每5～7 d更換1次VSD泡沫敷料,清潔、消毒創面周圍皮膚, 定期對引流液行細菌培養；執行接觸隔離，安排患者小房間，在床頭卡和病歷卡上粘貼接觸隔離標識，以提醒醫務人員；保持病室清潔、通風良好，保持床單清潔干燥,無碎屑污跡；病室門口和床尾配備快速手消毒劑,醫護人員為患者實施診療和護理前后均進行手衛生處理；所有診療盡可能集中進行，在診療、護理過程中，給患者使用后的醫療廢物均放置在黃色垃圾袋中，貼上感染性廢棄物標識， 統一銷毀；每天用1 000 mg/L含氯消毒劑清潔、消毒地面和室內家具1次；盡量限制陪客，囑陪客按規定做好自我防護。本病例經嚴格管理及對癥治療后，創口愈合良好，瘢痕平坦，未發生院內交叉感染。

2.7 患肢康復訓練 康復訓練是治療性運動，可以促進靜脈和淋巴回流，減少關節內外的黏連、攣縮，有助于預防關節功能障礙，促進功能恢復[7]。被動運動和主動運動相結合，以最大限度恢復關節功能，預防肌肉萎縮，降低病殘率。

2.7.1 減張術后第1天 指導行股四頭肌等長收縮鍛煉，踝關節被動背伸、跖屈，足趾被動伸屈活動，10～15 min/次、3次/d。

2.7.2 減張術后第2天 指導患者用健肢抵住患肢足跟，行直腿抬高10～15 cm，每次10 s，然后休息10 s，為1個動作，10個動作/組，10～15組/d。在持續負壓封閉引流期間，囑患者床上鍛煉時保護好引流管道，防止被牽拉。

2.7.3 患肢創口引流管拔除后 進行患肢膝關節CPM鍛煉，協助被動屈伸患肢膝關節，以改善膝關節功能。從30°開始1次/d、2 h/次，次日關節活動度可增加5～10°，直至120°；鼓勵患者主動伸屈膝關節，伸膝練習時，患肢伸膝位放置，在膝關節上方放置2個水墊，由護士協助其伸直位往下按壓，每次按壓堅持30 s，每次堅持10～15下，每天早中晚各練1次，以患者能耐受疼痛為宜。

2.7.4 負重鍛煉 拔除引流管后，患肢用支具固定后即可下床行走，指導并陪伴患者借助助行器行走，行走時身體重心在健側，告知防跌倒的相關措施，防止意外跌倒。鼓勵患者做足跟踩踏訓練，鍛煉開始時,踩踏5～10 kg,逐漸增加力量，每日量力而行,循序漸進。

3 小 結

創傷性膝關節脫位關節鏡術后并發腘動脈栓塞患者，護理重點為做好心理護理，嚴密觀察病情，做好負壓封閉引流的觀察及護理、疼痛護理、營養支持，預防交叉感染，加強術后系統性康復鍛煉，最大程度促進患者恢復，提高患者的生活質量。

參考文獻：

[1] 張功林,郭翱,章鳴,等.遲發性腘動脈栓塞延誤診斷致截肢[J].臨床誤診誤治,2008,21(5):23-24.

[2] 王建兵,孫振中,陳學明,等.閉合性膝關節脫位合并腘動脈損傷臨床診治[J].實用骨科雜志,2012,18(6):552-554.

[3] 彭惠芳,陳坤嫦,區海云,等.小腿骨筋膜室綜合征的早期觀察及護理[J].護理實踐與研究,2010,7(12):60-61.

[4] 王曉飛,洪九菊.負壓封閉引流技術加外固定器治療68例四肢開放性骨折的護理[J].中華護理雜志,2008,43(9):788-790.

[5] 代慶春,張敏,姚元章,等.真空封閉引流在創傷修復中應用的現狀和展望[J].創傷外科雜志,2007,9(4):371-373.

[6] 王萍,王曉飛,汪一華.封閉式負壓引流結合皮瓣移植治療1例尾骶部難愈性壓瘡的護理[J].護理與康復,2012,11(9):792-793.

[7] 劉曉偉.膝關節周圍骨折術后治療與康復的臨床體會[J].海南醫學院學報,2010,16(10):1331．