小兒硬支氣管鏡取異物975例的手術護理體會

鄒 晨，陳曉慰

（浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310003）

氣管支氣管異物是兒童常見的一種疾病，多發生于5歲的兒童，尤以3歲以下最為多見，多表現為劇烈咳嗽、憋氣，易引起窒息甚至死亡［1］。氣管支氣管異物取出術是小兒外科急診救治中常見的手術之一。目前臨床常用的方法是采用硬支氣管鏡下取異物，本院亦是以此方法為主要手術方法。術中選擇全麻，采用仰臥墊肩壓肩調整法體位，注重配合技巧，以提高硬支氣管鏡取異物術一次性成功率，并減少相關并發癥。現就本院2009年1月至2011年6月975例硬支氣管取異物的護理配合體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組975例，其中男667例、女308例；年齡4月～11歲，平均1.8歲。異物位于左側支氣管399例、右側支氣管385例、氣管內173例、雙支氣管內18例。異物為植物類914例、動物類31例、筆帽3例、塑料片10例、二極管1例、螺絲釘6例、小燈泡2例、鋁箔片8例。

1.2 方法 975例患兒均在全身麻醉下行硬支氣管鏡異物取出術。

1.3 結果 975例患兒中，1次手術取出異物成功945例，占總手術的96.9%；經過2次手術取出異物23例；經2次或以上手術仍未取出異物7例。術后發生并發癥3例，占總數的0.3%，其中皮下氣腫2例、氣胸1例，無死亡病例。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 術前準備 小兒硬支氣管鏡異物取出術一般是急癥手術，患兒發病急，病情變化快，癥狀多樣，術中隨時可能發生窒息而造成患兒死亡［2］。接到手術通知后，以最快速度備好合適的直達喉鏡、氣管鏡、異物鉗、面罩、約束帶、體位海綿墊，連接好負壓吸引器及冷光源并檢查光源的亮度是否足夠，保證氧氣正常，保證所有的物品處在備用狀態。術中患兒有窒息的危險，備好型號合適的氣管導管、吸痰管、口咽通氣管、氣管切開包、搶救藥品等。詳細詢問家長了解患兒吸入異物的種類，并通過拍攝胸片了解異物所在位置及大小等，強調手術的風險及注意事項，安慰家長不要驚慌。因小兒體重是麻醉給藥、術中輸液的重要依據，準確測量患兒體重。

2.1.2 調節手術間室溫 由于患兒體溫調節中樞發育不完善、皮膚薄、皮下脂肪少，容易散熱，因此手術間溫度是決定患兒體溫的重要因素。巡回護士根據手術要求調節手術間溫濕度，一般室溫控制在22～24℃、濕度55%～60%［3］。

2.2 術中護理

2.2.1 體位護理 硬支氣管鏡取異物是一項需要醫護人員密切配合的手術，體位是影響手術成功與否的關鍵［4-5］。本院過去采用鮑氏抱頭法進行手術，由于患兒頭部處于懸空位置，助手抱頭非常費力，往往因助手不能支持或配合不當，頭過高、過低使支氣管鏡前端上挑或下壓損傷氣管黏膜，而使手術困難甚至延誤手術進程［6］。經過反復實踐，改進為目前的簡易體位，即仰臥墊肩壓肩調整法體位。將墊肩材料改為軟硬適宜的海綿墊，護士的配合操作改為壓肩，通過壓肩使支氣管鏡與支氣管呈一直線，達到暴露術野的目的。患兒仰臥于手術臺，麻醉藥物注射完畢后，用約束帶約束患兒的胸腹部及雙臂，用厚約6cm、寬約20cm軟硬適宜的海綿墊墊于肩下，頭后仰于手術臺緣，下頜部對準手術間天花板，護士位于患兒一側，固定患兒雙肩。

2.2.2 術中配合 麻醉及體位準備到位后，護士迅速打開光源，連接氧氣。醫生在直達喉鏡引導下導入硬質支氣管鏡，檢查支氣管時旋轉頭位，如檢查左支氣管時，將患兒頭向右側旋轉，護士對患兒左肩適度加壓，同理檢查右支氣管時，將患兒頭向左側旋轉，護士對患兒右肩適度加壓，使支氣管鏡和支氣管盡可能位于一條直線上，在充分暴露氣道的情況下鉗取異物。喉體較高的患兒，協助醫生按壓患兒喉部，暴露聲門，配合醫生把硬質支氣管鏡順利送入氣管。

2.2.3 術中急救與處理 術中做好生命體征監測，密切觀察呼吸情況，若出現面色紫紺、口唇紫紺等低氧癥狀，停止操作立即面罩加壓給氧，并做好各種并發癥的應急準備。氣管壁黏膜出血影響到術野，立即使用1∶10 000腎上腺素通過硬支氣管鏡尾端注入氣管。本組部分患兒術中出現喉痙攣，麻醉醫生將麻醉機APL閥調至最大，面罩加壓給氧，待氧飽和度升高至95%以上，再繼續鉗取異物。

2.2.4 術中用藥 某些吸入的植物性異物，如花生仁、山核桃肉、板栗碎片、瓜子等，含有游離脂肪酸和油酸，吸水后易膨脹、糜爛；異物周圍的黏膜也易腫脹，操作時反復吸引、鉗夾，易加重氣管、支氣管水腫。因此，所有取異物患兒術中常規靜脈注射地塞米松0.2mg／kg，聲門下噴利多卡因氣霧劑，以達到抗炎和消除水腫的作用［7］。本組914例患兒吸入植物性異物，經上述處理，手術順利。

2.3 術后護理

2.3.1 復蘇護理 術畢讓患兒平臥于手術臺上，繼續吸氧，待吞咽反射恢復，意識基本清醒，自主呼吸正常，脫氧20min血氧飽和度95%以上方可送回病房繼續吸氧，進行心電監護。小兒食管下括約肌短，屏障作用差，即使術前已禁食，麻醉后仍可能發生胃內容物反流，容易造成誤吸而引起吸入性肺炎或窒息［8］，回病房后去枕平臥，頭偏向一側，肩部墊高5～10cm。本組945例患兒1次手術取出異物，梗阻解除，經過15min以上恢復室復蘇，順利返回病房，23例經2次手術取出異物，7例經2次及以上手術仍未取出，后徑纖維支氣管鏡異物取出。

2.3.2 并發癥的觀察與護理 全麻術后經硬支氣管鏡取異物術，常發生的并發癥有喉痙攣、喉頭水腫、皮下氣腫、氣胸等。術后密切觀察患兒的唇色有無紫紺，聲音有無嘶啞，觸摸頸胸部有無捻發音，有無出現上氣道梗阻癥狀等。若喉痙攣、喉頭水腫面罩吸氧無法改善時，立即予地塞米松1mg與腎上腺素0.5mg混合霧化；若癥狀仍未改善，1～3h后再加做1次。本組1例發生氣胸，無法排除是否基礎疾病或是術后并發癥，經胸外科醫生會診無需行胸腔穿刺引流，囑其保持安靜，定期進行影像學檢查，2周后影像學報告示無胸腔積氣，予以出院；2例皮下氣腫，無需特殊處理，1周后順利出院。

3 小 結

小兒氣管異物多為急診，及早手術取出異物是搶救患兒的唯一方法。接到手術通知后立即做好手術用品及術中搶救用品的準備，調節好手術間的溫濕度；術中采用仰臥墊肩壓肩調整法取手術體位，使氣管鏡插入順暢，同時，護士密切觀察醫生持鏡的動作、方向，隨時掌握好按壓患兒肩膀的力度，以使手術醫生更好地進行手術，并且密切觀察患兒病情，一旦出現緊急情況立即協助醫生進行急救處理；術后做好患兒的麻醉復蘇，密切并發癥的觀察與護理，提高手術成功率。

［1］羅莉.111例小兒氣管異物護理分析［J］.中國現代藥物應用，2011，5（19）：122-123.

［2］楊婷，王銀蓮，肖又中.50例小兒氣管異物取出術的手術配合體會［J］.醫學臨床研究，2007，24（5）：880.

［3］王婷婷，董慧春.小兒手外科手術150例的護理配合［J］.護理與康復，2011，10（6）：554.

［4］褚麗霞.小兒氣管異物取出術的手術護理體會［J］.中國醫學創新，2012，9（8）：61.

［5］王媛.支氣管鏡下小兒氣管異物取出的手術配合［J］.中國民康醫學，2010，22（2）：158.

［6］張彥平，朱淑萍.氣管異物取出術300例術中體位配合的體會［J］.中國實用神經疾病雜志，2009，19（12）：93.

［7］童福梅.兒童支氣管異物取出術的手術配合［J］.現代中西醫結合雜志，2006，15（16）：2283-2284.

［8］戴秀琴.小兒全麻蘇醒期呼吸系統并發癥的觀察與護理［J］.護理與康復，2009，8（3）：197.