內(nèi)科雜病驗(yàn)案選釋（十二）

陳大舜

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院陳大舜名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，湖南 長沙 410007）

內(nèi)科雜病驗(yàn)案選釋（十二）

陳大舜1，2

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院陳大舜名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，湖南 長沙 410007）

盆腔積液；脘脅脹痛；泄瀉；暴瀉

34 盆腔積液兼脘脅脹痛案

李某某，女，26歲。2012年8月13日初診。胃脘兩脅脹痛3月余，患者曾于2012年6月8日在長沙市某醫(yī)院做電子胃鏡檢查，診斷為慢性非萎縮性胃炎；同時(shí)做肝膽B(tài)超示：餐后膽囊內(nèi)多個(gè)稍強(qiáng)回聲光斑，擬診為膽囊多發(fā)息肉樣病變，建議空腹后復(fù)查。2012年8月8日又在同一醫(yī)院做婦科B超檢查示：盆腔積液最深處達(dá)45 mm×30 mm。并查白帶常規(guī)，發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞及白細(xì)胞（+）。刻診：脘脅脹痛，牽連腰背及下腹部亦隱隱作痛，時(shí)有惡心，無嘔吐，口干口苦，心煩易怒，口腔易生潰瘍，納差，神疲，寐可，大便2～3次/d，有時(shí)成形，有時(shí)不成形，小便黃，白帶量較多，月經(jīng)對期，量中等，色黯紅，舌苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈沉細(xì)弦?guī)Щ?/p>

辨證：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，心肝火旺，脾虛失運(yùn)，氣不化津。治法：清熱化濕，清心降火，健脾理氣。方藥：連樸飲、導(dǎo)赤散、香砂六君子湯合方化裁。黃連10 g，厚樸 10 g，梔子 10 g，黃柏 10 g，生地黃 10 g，通草10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，黨參10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，廣木香6 g，砂仁6 g，燈芯草10 g。5劑，每日1劑，煎服2次。

2012年9月3日二診：上方服5劑后見效，患者又加服12劑，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，脘脅脹痛及下腹部疼痛均減輕，復(fù)查B超顯示：盆腔積液最深處已減少至35 mm×20 mm，但患者仍感心煩易怒，自覺舌尖與舌根部疼痛，大便2次/d，尿仍黃，舌苔仍黃膩，脈細(xì)弦。遂修改處方為丹梔逍遙散合導(dǎo)赤散加減：牡丹皮 10 g，梔子 10 g，當(dāng)歸 10 g，白芍 10 g，柴胡10 g，茯苓 10 g，白術(shù) 10 g，甘草 3 g，薄荷 6 g，知母 15 g，黃柏 15 g，燈芯草 5 g，青皮 6 g。 7劑。

2012年9月16日三診：前方共服12劑，癥狀繼續(xù)緩解，守原方增減，去白術(shù)、青皮、甘草、薄荷，加蓮子芯、茵陳、土茯苓、川木通、淡竹葉，7劑。

2012年9月23日四診：近期逢月經(jīng)來潮，痛經(jīng)、量多、色黯、夾塊，并感冒不適，惡風(fēng)，鼻塞，舌苔薄黃，舌邊尖痛，脈弦細(xì)數(shù)。守前法參以辛涼解表、活血化瘀。處方：牡丹皮10 g，梔子10 g，當(dāng)歸10 g，茯苓 15 g，赤芍 10 g，川芎 15 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，桑葉 10 g，菊花 10 g，金銀花 15 g，連翹15 g，淡竹葉 10 g。 7劑。

2012年10月4日五診：復(fù)查B超，示盆腔積液最深處已減少至20 mm×15 mm；膽囊多發(fā)息肉也已明顯縮小，各種癥情均顯著好轉(zhuǎn)，尿黃，大便可，1～2次/d，舌苔薄黃，脈象弦細(xì)。處方調(diào)整如下：厚樸10 g，黃連 6 g，梔子 10 g，柴胡 10 g，黃芩 10 g，茯苓 15 g，赤芍 15 g，牡丹皮 10 g，梔子 10 g，桃仁10 g，紅花 10 g，金銀花 15 g，土茯苓 15 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，澤瀉10 g。先開7劑，并囑患者，該方可服用20～30劑，至盆腔積液完全消除為止。

釋義：本案證情復(fù)雜，西醫(yī)診斷有3個(gè)病：一是慢性非萎縮性胃炎；二是盆腔積液（積液性質(zhì)未定，多由慢性盆腔炎引起）；三是擬診為膽囊多發(fā)息肉樣病變。中醫(yī)辨證也較復(fù)雜，既有濕熱內(nèi)蘊(yùn)，心肝火旺的一面，病人有舌苔黃膩舌質(zhì)紅，心煩易怒，口腔易生潰瘍，口干口苦等；但也慮及脾虛不能運(yùn)化水濕的一面，病人有納差，神疲，惡心，大便次數(shù)較多，白帶較多，盆腔積液等，故初診以連樸飲清化濕熱，以導(dǎo)赤散清心肝火旺，以香砂六君子湯健脾理氣運(yùn)化水濕。藥后癥情雖有明顯好轉(zhuǎn)，但病人熱象不減反增，出現(xiàn)舌尖舌根疼痛，恐香砂六君略嫌溫燥，故二診起去之不用，并逐步增加清熱解毒之品，病人雖有可能虛實(shí)夾雜，但目前肯定是以實(shí)證為主，暫不必運(yùn)用帶有溫燥性質(zhì)之補(bǔ)法。四診、五診又加活血化瘀瀉水之藥，更利于病情進(jìn)一步緩解，10月4日五診時(shí)，B超復(fù)查，盆腔積液已減少大半，膽囊多發(fā)息肉也已明顯縮小，療效是肯定的。只要堅(jiān)持服藥至盆腔積液全部吸收，才可算痊愈。

35 兒童泄瀉案

李某某，男，6歲，2012年6月3日初診。腹瀉1周，3～5次/d，腹痛即瀉，瀉下急迫，糞便稀薄，色黃而臭，并夾有不消化的食物殘?jiān)瑹o粘凍，肛門有灼熱感，無寒熱，近1周納差，口干，舌苔薄黃微膩舌質(zhì)紅，脈細(xì)弦。經(jīng)詢問，家長否認(rèn)有飲食不潔與不節(jié)病因。

辨證：脾胃不和，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，腸腑傳化失司。治法：清熱利濕，和胃止瀉。方藥：葛根芩連湯、左金丸、藿樸夏苓湯合方加減。葛根20 g，黃芩10 g，黃連 6 g，吳茱萸 5 g，藿香 10 g，川樸 6 g，法半夏10 g，茯苓 10 g，陳皮 5 g，秦皮 10 g，甘草 3 g。 7劑，每天1劑，煎服2次。并囑近期飲食宜清淡，易于消化而富有營養(yǎng)，忌肥膩、腥發(fā)、辛溫香燥之品。

2012年6月10日復(fù)診：藥后腹瀉已止，大便轉(zhuǎn)為正常，1～2次/d，成形，唯食欲較差，舌苔薄白微膩，脈細(xì)弦。擬參苓白術(shù)散加減，健脾化濕助消化以善其后。處方：太子參10 g，蓮子10 g，茯苓10 g，白術(shù) 10 g，白扁豆 10 g，山藥 10 g，砂仁 3 g，薏苡仁 15 g，陳皮 5 g，藿香梗 10 g，紫蘇梗 10 g，雞內(nèi)金10 g，山楂10 g。14劑，每天1劑，煎服2次。如食欲好轉(zhuǎn)仍可服完。對患兒只有好處，沒有壞處。

釋義：兒童泄瀉，病因相對比較單純，或?yàn)橥飧酗L(fēng)、寒、暑、濕、熱，其中尤以濕邪最為多見，中醫(yī)有“無濕不成瀉”之說；或?yàn)轱嬍巢还?jié)不潔，傷及脾胃腸而成。其他病因亦有，如情志因素、脾胃虛弱、命門火衰等，較為少見。本案即屬脾胃不和，濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致，這是從癥狀反映，辨證分析得出的結(jié)果。雖然詢問病史，家長并不承認(rèn)有飲食不潔不節(jié)病因，但兒童一般很難做到符合要求的飲食衛(wèi)生，故審證求因，首先考慮到飲食因素與濕熱病機(jī)，用清熱利濕、和胃止瀉的方藥肯定會(huì)有效果。復(fù)診瀉止納差，乃患兒瀉后傷及脾胃，故用藥性平和的參苓白術(shù)散，既可健脾化濕助消化，又可進(jìn)一步鞏固療效，防止病情復(fù)發(fā)。

36 成人暴瀉案

王某某，男，34歲，2014年3月30日初診。腹瀉2 d，昨晚至今天上午已腹瀉10余次，糞質(zhì)稀薄，有時(shí)瀉出黃水，無黏凍，腹痛隱隱，時(shí)而干嘔，患者自述與昨天中午吃魚頭火鍋可能有關(guān)，尿黃量少，睡眠多夢，舌苔薄膩舌質(zhì)帶紫，脈細(xì)弦略數(shù)。

辨證：飲食不節(jié)，恣食肥甘魚腥，損傷脾胃，運(yùn)化失司，濕盛熱蘊(yùn)而為瀉。治法：利濕清熱，運(yùn)脾止瀉。方藥：葛根芩連湯合藿樸夏苓湯加減。葛根30 g，黃芩 10 g，黃連 10 g，厚樸 10 g，藿香 10 g，法半夏 10 g，茯苓 20 g，防風(fēng) 10 g，廣木香 6 g，紫蘇10 g，白頭翁15 g，車前子10 g。7劑，前2天每日1劑半，日服3次，以后每天1劑，煎服2次。

該患者直到2014年6月22日來診，才得知3月份服藥7劑后泄瀉痊愈，未再來復(fù)診。近日又發(fā)現(xiàn)大便稀溏，2～3次/d，唯恐上次泄瀉復(fù)發(fā)，故來求診，并否認(rèn)有飲食不節(jié)不潔病因，同時(shí)伴有神疲乏力，多汗，胸脘痞痛，食欲尚可，小便正常，無寒熱，舌苔薄，脈細(xì)弦。屬脾虛濕滯，肝胃不和。擬用香砂六君子湯合痛瀉要方、玉屏風(fēng)散化裁：黨參10 g，茯苓 15 g，白術(shù) 10 g，炙甘草 5 g，廣木香 6 g，砂仁6 g，法半夏 10 g，陳皮 10 g，黃芪 15 g，防風(fēng) 15 g，白芍 15 g，薏苡仁 15 g，蒼術(shù) 15 g，郁金 15 g。先開7劑，每天1劑，健脾疏肝、和胃化濕，以觀后效。

釋義：暴瀉發(fā)病急劇，病程較短，屬急性泄瀉，常以濕盛為主，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“濕勝則濡瀉。”故治瀉當(dāng)以利濕為先，既可兼寒，兼熱，也可兼表，本案當(dāng)屬兼熱為主，遂用葛根芩連湯合藿樸夏苓湯加減而愈。方中加用紫蘇、防風(fēng)，有二層含義：一是暴泄雖以濕盛為主，但病勢較急，恐兼夾風(fēng)邪，雖辨證無寒熱表證，用之有防范之意；二是紫蘇可解魚蝦之毒。病人前后兩次來診，病情、辨證均有變化，前一次屬濕熱暴泄，當(dāng)為實(shí)證；后一次屬脾虛濕滯便溏，也可能與第一次泄瀉痊愈后未加調(diào)理有關(guān)，當(dāng)為虛實(shí)夾雜。故兩次選方用藥均不同，這就充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的靈活性。（全文完）

（本文由唐現(xiàn)莉協(xié)助整理）

（本文編輯 李路丹）

Interpretation of Selected Proven Case of Internal Medical Diseases(XII)

CHEN Dashun1，2
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;2.The Inheritance Studio of Chen Dashun,Famous TCM Experts,the First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China)

pelvic effusion;gastral and flank swelling pain;diarrhea;acute diarrhea

R249.1

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2014.11.009.032.03

2014-10-21

國家中醫(yī)藥管理局“2014年全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”資助項(xiàng)目。

陳大舜，男，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌疾病及中醫(yī)內(nèi)科病證結(jié)合的研究。