顱腦損傷昏迷患者直接拔除氣管套管后再次置管的原因分析與護(hù)理對策

李茹芳,呂佩娟,范 敏

(金華市中心醫(yī)院，浙江金華 321000)

氣管切開是搶救顱腦損傷昏迷患者的一項(xiàng)重要措施，但長期留置氣管套管，可增加肺部感染的機(jī)會，還可出現(xiàn)氣管內(nèi)出血、氣管狹窄、氣管食管瘺、氣管壁塌陷等并發(fā)癥。研究表明，傷后2周內(nèi)拔管者的肺部感染率明顯低于2周后拔管者，因此顱腦損傷昏迷患者提倡早期氣管切開、氣管套管早期拔除，在條件允許的情況下可直接拔管而不必采取堵管[1-3]。2007年1月至2013年5月，本院對420例顱腦損傷昏迷氣管切開患者未堵管直接拔除氣管套管，其中28例再次置管，為降低或避免再次置管的發(fā)生，筆者對再次置管的資料進(jìn)行原因分析并提出對策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組28例，其中男11例，女17例；年齡13～81歲，平均42歲；腦干損傷12例，腦挫傷合并顱內(nèi)血腫16例；開顱顱內(nèi)血腫清除+去骨板減壓手術(shù)17例，其中單側(cè)7例、雙側(cè)10例。氣管切開機(jī)械通氣14～80 d，未堵管拔管后出現(xiàn)呼吸困難，尤其是吸氣性呼吸困難，氣道痰液不能有效排出，脈搏氧飽和度(SpO2)低于95%，立即行再次置管。

2 原因分析

2.1 拔管評估不準(zhǔn)確 在條件允許的情況下直接拔除氣管套管是安全有效的[2]。患者生命體征穩(wěn)定、痰量減少、能自主有效地清理呼吸道，經(jīng)綜合評價(jià)咳嗽、吞咽情況可考慮拔管[1]。但是拔管指征無量化標(biāo)準(zhǔn)，較難掌握，容易造成把關(guān)不嚴(yán)。拔管指征中如痰量減少、能自主有效地清理呼吸道等都是護(hù)士憑借自身經(jīng)驗(yàn)判斷，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致拔管評估不準(zhǔn)確。本組2例由于評估咳嗽反射不準(zhǔn)確，3例由于患者痰量多、咳嗽強(qiáng)但吞咽評估不準(zhǔn)確直接拔管后致再次置管。

2.2 拔管時機(jī)選擇不當(dāng) 拔管時機(jī)選擇不當(dāng)，容易造成再次置管。昏迷患者需鼻飼供給營養(yǎng)及藥物，胃排空差，此時如體位不當(dāng)，加之護(hù)士給患者翻身拍背等，容易造成胃內(nèi)物反流，誤吸入氣道，導(dǎo)致肺部感染加重；咳嗽乏力，無法有效清理呼吸道，造成再次置管；電解質(zhì)異常，如嚴(yán)重低鈉血癥或高鈉血癥，基礎(chǔ)疾病未控制，如癲癇、哮喘等情況下直接拔管，也會造成再次置管。本組均為昏迷患者，需要營養(yǎng)支持，其中2例胃排空差，回抽胃液殘余50～100 ml，1例鼻飼后有少量反流；2例拔管時腹瀉，解水樣便每日3～5次，患者體力不支，咳嗽乏力，無法有效清理呼吸道；1例血鈉130 mmol/L，表現(xiàn)為精神萎靡、嗜睡，咳嗽吞咽能力下降，也不能有效清理呼吸道；1例拔管當(dāng)天癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為癲癇大發(fā)作，患者意識不清，口吐白沫，四肢抽搐，呼吸深大，拔管后立即再次置管；1例拔管后哮喘發(fā)作，呼吸急促，鼻翼煽動，大汗淋漓，即予再次置管，保持氣道通暢。

2.3 氣管內(nèi)肉芽組織增生 因長期帶管、昏迷、咳嗽反射弱，需長期吸痰，吸痰動作粗暴、吸引壓力大、吸引時間長等導(dǎo)致氣管黏膜損傷；氣管切開時用血管鉗撐開，強(qiáng)行放入套管時容易使氣管軟骨、環(huán)韌帶、氣管黏膜破裂或撕裂，氣管內(nèi)易生長肉芽組織[4]；加上年齡大、機(jī)體抵抗力差，氣管套管對氣管壁的摩擦造成氣管壁不同程度肉芽組織生長。拔除套管后肉芽組織失去套管的支撐而堵塞氣道，造成患者氣道不暢、窒息而再次置管。本組3例氣管內(nèi)肉芽組織增生，導(dǎo)致氣道堵塞。

2.4 環(huán)狀軟骨塌陷 環(huán)狀軟骨塌陷造成氣管狹窄，可能與患者個體差異、氣管切開手術(shù)醫(yī)生的手法等有關(guān)。個別患者氣管切開時切開環(huán)狀軟骨后造成環(huán)狀軟骨塌陷或氣管瘢痕形成，在氣管套管未拔管時由于有套管的支撐患者未表現(xiàn)氣道不暢，而套管拔除后氣道失去套管的支撐塌陷或氣道瘢痕收縮，表現(xiàn)為氣道狹窄、異物感、吸氣性呼吸困難而再次置管。本組2例直接拔管后發(fā)出犬鳴樣咳鳴，呼吸費(fèi)力，吸氣性呼吸困難，立即重新消毒后血管鉗撐開氣管切開口，置入氣管套管。

2.5 頸部短粗 頸部短粗患者氣管切開時切口往往過低，患者頭高位時氣管屈曲欠通暢，造成吸氣時呼吸困難，表現(xiàn)為煩躁、呼吸頻率加快，直接拔管后易致再次置管。本組9例患者因頸部短粗，雖符合直接拔管指征，但還是再次置管。

2.6 套管留置時間過長 由于氣管切開戴管時間過長，患者已經(jīng)適應(yīng)氣管切開呼吸，氣體無需經(jīng)鼻咽而從氣管套管直接入肺，呼吸道死腔減少，呼吸做功減少，患者表現(xiàn)呼吸省力，直接拔管后患者呼吸恢復(fù)至正常呼吸，增加呼吸道死腔，增加呼吸做功，患者感覺費(fèi)力，一時不適應(yīng)而再次置管。本組2例外院轉(zhuǎn)入患者氣管切開超過2個月，經(jīng)積極處理后直接拔管，患者表現(xiàn)為躁動不安、呼吸淺促、時有出汗，血?dú)夥治鰟用}血氧分壓(PaO2)及SpO2維持正常但患者不耐受而再次置管。

3 護(hù)理對策

3.1 量化拔管指征 建議臨床工作者在大量實(shí)踐的基礎(chǔ)上量化拔管指征。本院改良的拔管指征為：患者意識清楚或意識重度障礙轉(zhuǎn)為輕度障礙，脫機(jī)后自主呼吸穩(wěn)定；體溫正常或接近正常及痰液明顯減少、稀薄2 d以上；吞咽反射存在，自主咳嗽反射恢復(fù)、有力；呼吸平穩(wěn)(16～20次/min)，SpO295%～100%；胸片示無肺部感染，或肺部感染情況明顯改善；留置氣管套管時間不少于7 d。改良的拔管指征并未實(shí)現(xiàn)所有條件的量化，筆者認(rèn)為應(yīng)特別注意患者咳嗽有力但吞咽反射遲鈍的情況，咳嗽與吞咽同等重要，缺一不可，拔管前認(rèn)真評估，嚴(yán)格把關(guān)，患者吞咽困難或有嗆咳時，雖然各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定，也應(yīng)慎重拔管。本組2例因咳嗽評估不準(zhǔn)患者再次置管后加強(qiáng)抗炎處理，3例吞咽評估不準(zhǔn)患者經(jīng)訓(xùn)練吞咽功能后再次評估拔管指征，符合條件后直接拔管。

3.2 掌握恰當(dāng)?shù)陌喂軙r機(jī) 昏迷患者行胃腸內(nèi)營養(yǎng)，易導(dǎo)致胃排空差、腹瀉、電解質(zhì)異常等，拔除氣管套管時密切關(guān)注患者的并發(fā)癥情況。胃排空差時給予胃腸動力藥，適時鼻飼，同時加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，抬高床頭45～55°，以促進(jìn)胃腸蠕動，待胃排空正常、病情穩(wěn)定后再拔管。患者腹瀉時嚴(yán)密觀察患者的水電解質(zhì)平衡，注意及時補(bǔ)充電解質(zhì)，同時服用抗菌群失調(diào)藥物，待患者腹瀉停止、水電解質(zhì)平衡、咳嗽有力后再拔管。患者如出現(xiàn)癲癇發(fā)作、哮喘發(fā)作等應(yīng)嚴(yán)格控制病情，穩(wěn)定后再考慮拔管。

3.3 減少氣管內(nèi)肉芽組織生長 有學(xué)者認(rèn)為肉芽組織過大，可在纖維支氣管鏡下行氣管內(nèi)肉芽腫切除術(shù)[5]，但由于此手術(shù)后氣管內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)大，止血困難，可能導(dǎo)致窒息及相關(guān)性肺炎，因此需預(yù)防性減少氣管內(nèi)肉芽組織生長。氣管切開操作動作輕柔，不可強(qiáng)行置管，可用血管鉗緩慢擴(kuò)張后再置入；根據(jù)患者的身高與體重選擇合適的氣管套管，過大不易置入，增加損傷，過小容易氣道狹窄；昏迷患者氣管插管后提倡早期切開，早期拔管，減少置管時間，減少并發(fā)癥發(fā)生；加強(qiáng)護(hù)士的吸痰操作培訓(xùn)，避免吸痰動作粗暴。

3.4 及時發(fā)現(xiàn)環(huán)狀軟骨塌陷 環(huán)狀軟骨塌陷患者拔管后立即表現(xiàn)犬鳴樣咳鳴，呼吸費(fèi)力，吸氣性呼吸困難，躁動不安，護(hù)士掌握上述癥狀，及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，立即予以消毒后血管鉗撐開重新置管。此類患者往往比較消瘦，營養(yǎng)不良，血紅蛋白及白蛋白低，提倡先帶管出院，增加患者的營養(yǎng)攝入，待營養(yǎng)情況改善后再伺機(jī)拔除；也可在全麻支撐喉鏡下經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查和直視下鍍生物膜鈦記憶合金支架植入術(shù)治療[6]。本組2例環(huán)狀軟骨塌陷患者再次置管后帶管出院，其中1例1月后營養(yǎng)情況改善回院更換細(xì)管后10 d直接拔管，未再次置管，1例其他原因死亡。

3.5 準(zhǔn)確置管 頸部短粗患者，尤其是女性患者，氣管切開時，除在選取套管時注意避免過小、過短外，還應(yīng)特別注意氣管切開皮膚切口勿過低，可向上稍延長，以利顯露；分離皮下組織時，盡量沿與氣管垂直的方向進(jìn)行，盡可能縮短竇道，分離宜靠上，勿偏下。如患者面頸部腫脹嚴(yán)重，氣管切開困難，立即在氣管插管全身麻醉的前提下再行氣管切開術(shù)，避免在切開過程中出現(xiàn)意外。頸部粗短患者拔管后出現(xiàn)煩躁不安，呼吸急促，立即檢查切口位置，再吸痰；如患者氣管切開時間超過7～10 d，重新消毒擴(kuò)張后置管，如氣管切開時間小于1周，用血管鉗撐開氣管切開口，予吸氧吸痰，協(xié)助專科醫(yī)生重新置管。本組9例頸部粗短再次置管患者，3例經(jīng)過更換小號(7號或6號)金屬套管后7～14 d直接拔管，6例直接拔管未再次置管。

3.6 小號套管過渡拔管 戴套管超過2個月的患者待病情穩(wěn)定后先予更換小號金屬套管,再行試閉管，24～48 h后，如患者呼吸平穩(wěn)，體溫正常，咳嗽咳痰少，可直接拔管。本組2例氣管切開>2月患者，再次置管后經(jīng)以上方法處理后直接拔管，未再次置管。

4 小 結(jié)

顱腦損傷昏迷患者氣管切開置入套管后直接拔管致再次置管的原因?yàn)榘喂茉u估不準(zhǔn)確、拔管時機(jī)選擇不當(dāng)、氣管內(nèi)肉芽組織增生、環(huán)狀軟骨塌陷、頸部短粗及套管留置時間過長。護(hù)理對策為嚴(yán)格掌握直接拔管的指征；患者并發(fā)胃排空差、腹瀉、電解質(zhì)異常、癲癇、哮喘等情況，應(yīng)暫緩拔管，待病情穩(wěn)定后再直接拔管；遇肉芽組織增生、環(huán)狀軟骨塌陷、頸部短粗等患者直接拔管時需要引起注意，采用逐步更換細(xì)管法后直接拔管。

參考文獻(xiàn)：

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