內鏡食管靜脈套扎聯合腹腔鏡脾切除術的觀察與護理

江金燕，吳成軍，富 靜

(麗水市人民醫院，浙江麗水 323000)

內鏡食管靜脈套扎(endoscopic variceal liga-tion，EVL)聯合腹腔鏡脾切除術(laparoscopic splenectomy，LS)能達到與斷流術相近的治療效果，并且通過微創的方式解決了脾功能亢進，消除了食管腔內的黏膜下曲張靜脈，維護了正常的胃生理，避免誘發和加重出血的發生。基于腹腔鏡技術和內鏡技術的應用，2007年1月至2012年7月，本院普外科對48例肝硬化門脈高壓癥患者行EVL聯合LS，效果較好，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組48例，男29例，女19例；年齡37～63歲，平均54.2歲，均符合乙型病毒性肝炎后肝硬化、門靜脈高壓癥胃底食管靜脈曲張、脾功能亢進診斷標準。有消化道出血病史10例；無明顯黃疸及腹水36例、腹水12例經治療后消退；內鏡下顯示食管靜脈中度曲張8例、重度曲張40例；B超檢查顯示脾臟輕至中度腫大，無巨脾；血常規檢查：血小板(21～69)×109/L，均值(35±5.32)×109/L，白細胞(2.15～3.74)×109/L，均值(3.15±0.57)×109/L。根據中華醫學會2000年修訂的診斷標準肝功能Child-Pugh分級[1]，A級36例，B級12例。

1.2 治療與轉歸 48例患者均行EVL，套扎治療后1～2周行LS。42例LS成功，其中3例術中發現有副脾，一并切除；6例因黏連嚴重中轉開腹。4例發生左側胸腔積液，經抽胸水2次后消失；6例發生門靜脈血栓形成，遵醫囑予溶栓抗凝治療后消失。術后切口愈合良好，術后平均住院8.9 d，48例患者均痊愈出院。隨訪1～3年，患者脾功能亢進癥狀消失，無再次出血發生。

2 護 理

2.1 心理干預 心理學研究表明，負性心理可造成生理、精神、免疫三大系統的紊亂[2]。開展有效的心理干預，對消除患者的不良心理，促進情緒穩定非常重要。由于肝硬化門脈高壓癥患者病程長，大多數患者有反復出血，加上多次住院治療效果欠佳，對行EVL聯合LS治療產生緊張、恐懼心理。向患者及家屬說明負性情緒對機體的不良影響，介紹EVL聯合LS治療過程、預后情況及治療配合要點等，與患者建立良好的護患關系，增強患者治療的信心。本組48例患者經過有效的心理干預，均以良好的心理狀態接受治療。

2.2 做好EVL的病情觀察 EVL治療后主要并發癥有局部潰瘍、出血、穿孔、瘢痕狹窄等[3]，其中大出血是最嚴重的并發癥，多因治療后進食粗糙食物、劇烈運動造成。密切觀察患者生命體征、血氧飽和度及大便顏色、量的變化，如有異常立即報告醫生，采取相應的治療措施；向患者及家屬做好飲食和活動的宣教。本組48例患者EVL治療后均予禁食1～2 d后，改進流質飲食，1周后逐漸過渡至半流質，囑患者勿食過熱、硬及刺激性食物，并限制劇烈活動2周，防止再出血；4例患者有出血，行二次套扎治療后未再出血。

2.3 LS圍手術期護理

2.3.1 充分術前準備 在全面評估患者的全身情況下協助做好各項術前檢查，術前常規備血、備皮。備皮強調臍部的清潔，因腹腔鏡手術第一切口靠近臍緣，臍部積垢清潔不徹底可直接造成局部感染[4]，先用等滲鹽水清潔臍部，再用75%乙醇消毒，如臍部污垢較多用松節油清潔、肥皂水清洗，最后用75%乙醇消毒。術前晚清潔灌腸，以縮短術后腸功能恢復時間,降低術后并發癥的發生率。術晨留置胃管，插胃管時動作輕柔，石蠟油充分潤滑胃管，警惕食管胃底靜脈曲張破裂出血的發生，必要時將胃管帶術中留置。本組40例食管靜脈重度曲張患者予術中留置胃管。

2.3.2 做好術后一般護理 執行全麻術后護理常規；持續心電監護24～48 h，密切觀察患者意識、生命體征、血氧飽和度的變化；氧氣吸入，流量3～5 L/min；注意腹部體征，認真聽取患者主訴，注意有無腹脹現象，觀察腹部切口滲血、滲液情況，及時更換敷料，保證創口清潔干燥；妥善固定各種引流管，防止引流管扭曲、堵塞，術后每1～2 h順向擠壓引流管，記錄胃管及脾窩腹腔引流管的引流液顏色、性狀、量，術后4～5 d，脾窩引流管的引流液減少，無異常，予拔管；術后24～48 h恢復腸蠕動，肛門排氣，予拔除胃管。本組48例術后均按時拔管，無感染等并發癥發生。

2.3.3 LS并發癥的觀察及護理

2.3.3.1 腹腔出血 腹腔內出血是LS后較嚴重的并發癥，術后24～48 h是出血的高峰期[5]。主要系術中止血不徹底，創面滲血，術中應用抗凝劑，加上患者肝功能差、凝血機制不良等原因所致。觀察患者有無躁動、面色蒼白、出冷汗、脈搏細速等情況，觀察在液體量補足情況下血壓有無進行性下降、尿少等癥狀，如術后短時間內引出大量鮮紅色液體，引流量>100 ml/h，或出現嘔血、血便，及時報告醫生。本組1例患者術后3 h內腹腔引流管引流出約300 ml鮮紅色血性液體，血壓下降不明顯，經止血、輸液等保守治療后，腹腔引流管血性液無明顯增多現象，出血停止。

2.3.3.2 感染 脾切除術后感染的發生率高，主要與肝功能不良、免疫功能下降、創傷應激等多種因素有關，感染的部位多在胸腔、膈下，其次為尿路、切口等感染[6]。觀察患者術后體溫變化及感染癥狀。本組4例術后體溫38.3～40.5℃，熱型均為不規則熱，持續3～6 d,超聲檢查顯示反應性左胸腔積液，經抽胸水2次后體溫漸轉正常。

2.3.3.3 靜脈血栓形成 脾切除術后解除了脾功能亢進，但失去了對血細胞的破壞作用，使血小板、白細胞異常升高，導致凝血功能異常，是造成門靜脈系統血栓形成的主要原因[7,8]。術后l d起囑患者下肢主動或被動運動，并鼓勵盡早下床活動；術后48 h無明顯出血征象，常規遵醫囑予低分子肝素鈣針0.3 ml皮下注射，進食后改用阿司匹林、華法林口服預防血栓形成，同時嚴密監測血小板、出凝血時間及國際標準化比值；術后3～5 d行門靜脈B超檢查；觀察患者有無高熱、黃疽、腹痛及肢體腫脹、充血、局部壓痛等癥狀。本組6例患者術后第3天發生門靜脈血栓形成，及時予肝素、尿激酶等抗凝溶栓治療后血栓消失。

2.4 出院指導 出院前向患者及家屬進行健康宣教，保持情緒穩定，注意休息，避免重體力勞動，生活有規律；不吃堅硬、粗糙、辛辣等刺激性食物，以防食管、胃底靜脈的再次出血；術后需口服抗凝驅聚藥3月, 期間定期復查B超、血常規、血凝分析；如有異常情況，及時就醫，定期來院復查。

3 小 結

EVL聯合LS通過微創方式緩解了脾功能亢進，消除了食管腔內的黏膜下曲張靜脈，是治療門靜脈高壓癥出血的有效術式。護理上重視有效心理干預，做好EVL后的病情觀察，加強LS圍手術期護理，嚴密觀察腹部體征，加強引流管的護理，嚴防出血、感染、靜脈血栓等并發癥的發生，提高疾病治療效果，提高患者生活質量。

參考文獻：

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