直腸癌術后腸造口并發癥12例的觀察與護理

徐建梅，李紅燕，余爭垚

(淳安縣第一人民醫院，浙江淳安 311700)

直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，好發部位以直腸下段居多，約占70%[1]。腸造口術是目前治療低位直腸癌必要的手術方式之一。由于永久性腸造口無法隨意控制排便，需要佩戴腸造口袋收集糞便，對患者心理、生理等造成較大影響，術后護理難度較大[2]。當發生造口并發癥時，會加重患者的焦慮和不安，嚴重影響患者造口后的生活[3]，做好造口并發癥的觀察與護理尤為重要。2009年9月至2012年12月，本院肛腸外科行直腸癌根治腸造口術42例，術后發生造口并發癥12例，現將并發癥的觀察與護理報告如下。

1 臨床資料

本組12例，男5例，女7例；年齡44～85歲，平均年齡(63.75±9.39)歲；經腹會陰聯合直腸癌根治術(Miles手術)7例，經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉術(Hartmannrts手術)3例，直腸腫瘤姑息性切除加結腸造口術1例，直腸癌低位前切除加保護性回腸造口術1例。術后發生造口出血1例、造口缺血壞死1例、皮膚黏膜分離1例、造口回縮1例、造口脫垂2例、刺激性皮炎4例、造口旁疝2例。經治療和護理，10例康復出院，2例經再次手術后癥狀消失出院。

2 造口并發癥觀察與護理

2.1 造口出血 多由于腸造口黏膜與皮膚連接處的毛細血管及小靜脈出血或腸系膜小動脈未結扎或結扎線脫落所致[4]。造口出血一般發生在術后48 h內，動態觀察造口黏膜色澤，創口敷料有無滲血及造口袋、引流袋引流液的量、性狀；造口引出20～30 ml血性黏液屬正常現象，引流血性黏液量較多，尤其是短時超過50 ml，及時處理，如少量出血可用1%腎上腺素溶液浸濕的棉球或紗布壓迫止血，若出血量較多時，尋找出血點行縫扎止血。本組1例在術后6 h出現造口引出血性黏液約50 ml，色略鮮紅，取下造口袋，發現在6～11點處有小滲血點，用1%腎上腺素棉球加以壓迫即止，無再次出血。

2.2 造口缺血壞死 主要原因為術中提出的造口腸管張力過大、或其系膜扭曲、或腹壁切口過小壓迫系膜血管等[5]。是術后最嚴重的并發癥，一般發生在術后72 h內。正常造口應為淡紅，表面光滑濕潤，富有彈性，輕輕摩擦不易出血。嚴密觀察造口腸段血液循環及黏膜色澤，注意黏膜壞死程度及范圍，用透明造口袋，便于觀察，若色澤變暗、發黑，及時報告醫生，解除一切壓迫，光子治療儀照射2次/d，20 min/次，若壞死面積小于2/3，用無菌剪刀修剪去除壞死組織[6]，換藥1次/d，待新生黏膜逐漸修復，若壞死面積大于2/3，不能修復者需再次手術重建造口。本組1例術后4 h在造口2～6點處黏膜出現暗紅色，無光澤，考慮造口腸管張力過大，拆除底盤，取造口側臥位，保持胃腸減壓持續負壓吸引，光子治療儀照射，照射后用等滲鹽水紗布持續濕敷，造口黏膜色澤逐漸轉淡紅，術后11 d造口恢復正常。

2.3 皮膚黏膜分離 由于造口局部壞死、縫線脫落或縫合處感染[4]，造成皮膚黏膜分離。注意觀察造口黏膜與周圍皮膚縫合連接處有無紅、腫、膿性分泌物，黏膜與皮膚有無分離，分離創面深淺等，發現異常及早處理。予無菌等滲鹽水徹底沖洗創口并擦干，取用大小合適的藻酸鹽類紗條填充創口與皮膚平，不可過緊，裁剪底盤開口略大于造口皮膚分離處，再粘貼造口袋，換藥1次/d；遵醫囑輸注葡萄糖、血漿、白蛋白等以加強營養，促進創口愈合。本組1例高齡患者術后第6天在造口8～12點處黏膜與皮膚縫合連接處輕度分離并有膿性滲液，經上述處理后滲液減少，術后15 d新鮮肉芽生長，19 d黏膜與周圍皮膚無縫隙。

2.4 造口回縮 可能與造口腸段系膜牽拉回縮、造口感染、皮膚黏膜分離等因素有關。正常造口一般突出皮膚表面1～2 cm，出現造口回縮>2 cm，及時更換造口袋；造口周圍皮膚保持清潔，防止感染；告知患者使用凸面底盤的必要性，取得患者配合。本組1例術后第6天出現造口回縮約2 cm，經醫生評估患者無相關禁忌證，用兩件式造口凸面底盤結合腰帶固定治療[6]，2周后造口即被拉至腹部平面以上0.5～1 cm，繼續佩戴凸面底盤2～3個月，術后3月復診時造口恢復正常。

2.5 造口脫垂 由于乙狀結腸保留過長，腸段固定欠牢固，腹壁肌層開口過大，術后腹內壓升高引起[4]。表現為腸造口黏膜突出皮膚表面，>5 cm為輕度脫垂、突出>10 cm為重度脫垂。消除腹內壓升高的因素，如咳嗽、屏氣等，指導患者深呼吸、收腹提氣練習，常規腹帶包扎，輕度脫垂黏膜水腫期過后可好轉；重度脫垂用手法復位并腹帶加壓包扎后癥狀未好轉，需重新手術處理。本組1例術后3 d出現輕度脫垂，經上述護理后癥狀好轉；1例術后12 d出現重度脫垂，經再次手術后造口恢復正常。

2.6 刺激性皮炎 系由糞水經常刺激而引起造口周圍皮膚的糜爛[7]，也有部分患者對造口用品過敏而致。注意觀察造口周圍皮膚有無發癢、發紅，指導患者及家屬正確護理造口，先撕下造口底盤，撕下時注意動作輕柔，使用溫開水清洗造口及周圍皮膚，用軟毛巾輕輕拭干皮膚；若過敏性皮炎涂擦曲咪新軟膏，糞水性皮炎可涂擦氧化鋅軟膏，皮炎癥狀嚴重者請皮膚科會診；軟膏涂擦后停留3～5 min，教會患者及家屬裁剪底盤方法，底盤開口大小合適，造口底盤孔徑大于造口直徑0.2 cm[4]，噴灑少許造口護膚粉后粘貼底板，減少對皮膚的刺激；回腸造口術后大便過稀，若進食固體食物，排出的大便較稠[8]，因此告知患者及家屬進易消化適量粗纖維食物，如紅薯、麥片、綠葉蔬菜等，使糞便成為糊便及軟便[6]；使用合適的造口護理用品，如防漏膏薄層涂于底盤內側減少糞水刺激，造口底板外側緣粘貼3 M透明薄膜，減少底盤滲漏。本組出現過敏性皮炎3例、糞水性皮炎1例，2例過敏性皮炎經上述處理后愈合，1例對底盤過敏，經上述處理后未見好轉，使用自制底盤造口袋后愈合；1例保護性回腸造口，大便過稀，底盤滲漏，不能出門，非常焦慮，護士與患者溝通，告知皮炎可以治療，減輕心理負擔，根據患者飲食習慣作出調整，指導進食紅薯、蘋果、瘦肉等，指導造口護理，底盤用3 M透明薄膜加固，處理后皮炎暫時好轉但反復發作，3月后行造口回納術后皮炎愈合。

2.7 造口旁疝 由于造口位于腹直肌外或腹部肌肉力量薄弱及持續腹壓增高所致[4]，也與出院后過早參與體力勞動有關。觀察腸造口側腹壁有無腫塊突出，平臥位腫塊回納情況，有無腹部不適癥狀，出現造口旁疝，指導患者平臥待腹部平坦后予佩戴疝氣帶；囑患者多休息，避免增加腹壓動作，如避免提舉重物、長時間彎腰等，同時積極治療慢性咳嗽；不能回納者需再次手術松解。本組2例半年內出現造口旁疝，經上述處理后腫塊消失。

3 小 結

腸造口術后易發生造口出血、造口缺血壞死、皮膚黏膜分離、造口回縮、造口脫垂、刺激性皮炎、造口旁疝等并發癥。護理重點是術后觀察造口血液循環及周圍皮膚情況，重視患者的主訴及心理狀態，及早發現造口并發癥，分析原因采取針對性護理措施，促進患者康復。

參考文獻：

[1] 沈明娟.直腸癌低位前切除加保護性回腸造口術的護理[J].護理與康復,2012,11(9):847-848.

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[3] 戴曉冬,李華珠,楊寧琍.51例Miles術后造口并發癥的原因分析與護理[J].中華護理雜志,2010,45(9):799-800.

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[6] 朱守林.68例經腹會陰聯合直腸癌根治術患者切口及造口的護理[J].中華護理雜志,2011,46(12):1162-1163.

[7] 徐洪蓮,何海燕,蔡蓓麗,等.回腸造口糞水性皮炎的原因分析及對策[J].中華護理雜志,2011,46(3):247．

[8] 鐘紫鳳,王飛霞.回腸造口周圍刺激性皮炎的護理[J].護理與康復,2009,8(3):215-217.