極低出生體重兒臍靜脈置管67例的護(hù)理

劉 丹，李秋芳，章 哲

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006)

臍靜脈置管可作為新生兒心肺復(fù)蘇時(shí)的給藥途徑，也可用于中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)及新生兒換血、抽血、輸液等，其中應(yīng)用最廣泛的是輸液。極低出生體重兒出生后需要較長(zhǎng)時(shí)間的靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，但因出生早期水腫使經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(perirally inserted cengtral catheter,PICC)的難度增加，國(guó)際新生兒復(fù)蘇指南中推薦應(yīng)用臍靜脈插管技術(shù)[1]。2012年2月至11月，本院新生兒科對(duì)67例極低出生體重兒進(jìn)行臍靜脈置管術(shù)，取得較好效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組67例，其中男38例、女29例；胎齡26～34周，體重680～1 450 g；生后10～15 min轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房。67例患兒出生后均出現(xiàn)不同程度的呼吸困難癥狀，需暫時(shí)禁食，靜脈輸入高濃度葡萄糖、氨基酸和脂肪乳劑等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，因患兒外周靜脈穿刺置管困難，因此在出生后2～24 h行臍靜脈置管，導(dǎo)管留置時(shí)間4～14 d,平均6.5 d。64例治愈出院，2例放棄治療自動(dòng)出院，1例轉(zhuǎn)院。

1.2 置管方法 用血管鉗夾取臍殘端，洗必泰消毒液消毒臍部及周?chē)つw，在距離臍根1 cm處剪斷臍殘端，暴露臍靜脈(位于臍帶切面“11點(diǎn)鐘”～“1點(diǎn)鐘”處，為臍血管中最大者，藍(lán)色、扁形、壁薄、腔大)；用注射器抽取10 ml肝素溶液(1 U/ml)，然后連接臍靜脈導(dǎo)管尾端,排氣備用；將臍靜脈導(dǎo)管頭端緩慢插入臍靜脈，導(dǎo)管插入長(zhǎng)度計(jì)算公式[2]為插入長(zhǎng)度(cm)=體重(kg)×3+9÷2+1,導(dǎo)管頭端置于第8～10胸椎之間的腔靜脈內(nèi)最適宜[3]；用膠布搭橋法固定臍靜脈導(dǎo)管，臍周貼上3 M無(wú)菌敷貼，荷包縫合臍帶殘端；床邊攝片觀察臍靜脈導(dǎo)管位置。

2 臍靜脈置管護(hù)理

2.1 置管前準(zhǔn)備

2.1.1 做好家長(zhǎng)健康宣教并簽署知情同意書(shū) 置管前向患兒家長(zhǎng)進(jìn)行知識(shí)宣教，說(shuō)明極低出生體重兒早期經(jīng)口喂養(yǎng)困難，需持續(xù)靜脈治療和輸注高滲營(yíng)養(yǎng)液，臍靜脈置管術(shù)可減少反復(fù)靜脈穿刺、高滲液體外滲等情況的發(fā)生，并為遠(yuǎn)期治療保留了血管通路；告知臍靜脈置管由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的新生兒科醫(yī)生執(zhí)行。在充分告知、解釋有創(chuàng)操作的知情談話(huà)基礎(chǔ)上，由家長(zhǎng)簽署有創(chuàng)操作知情同意書(shū)。本組患兒家長(zhǎng)均理解臍靜脈置管技術(shù)并簽署知情同意書(shū)。

2.1.2 環(huán)境準(zhǔn)備 患兒安置在新生兒重癥監(jiān)護(hù)層流病房。保持病室環(huán)境清潔，物體表面用含氯消毒液擦拭，室內(nèi)溫度、濕度適宜，光線(xiàn)充足，備有輻射床、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、呼吸皮囊等搶救設(shè)備。

2.1.3 物品準(zhǔn)備 臍靜脈置管選用法國(guó)生產(chǎn)的嬰兒臍靜脈導(dǎo)管3.5 Fr規(guī)格型號(hào)，準(zhǔn)備臍靜脈器械包1個(gè)(內(nèi)含直血管鉗、彎血管鉗、眼科鑷、剪刀、針線(xiàn)、刀柄等)，無(wú)菌敷料包1個(gè)(內(nèi)含手術(shù)衣、洞巾、治療巾)，肝素溶液(1 U/ml),10 ml注射器，洗必泰消毒液，棉簽，三通管，肝素帽。

2.1.4 臍帶準(zhǔn)備 患兒留有3 cm左右的臍殘端，用0.5%碘棉簽自臍中心向外消毒，無(wú)菌等滲鹽水紗布濕敷包裹臍殘端。

2.2 置管時(shí)配合

2.2.1 安置患兒 將患兒安置于遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)上，取仰臥位，妥善約束四肢，會(huì)陰部覆蓋無(wú)菌治療巾。疼痛對(duì)于新生兒，尤其是接受較多致痛性操作的極低體重兒可造成一系列近期和遠(yuǎn)期不良影響[4]，必要時(shí)可采取非營(yíng)養(yǎng)性吸吮鎮(zhèn)靜。本組15例患兒因術(shù)前哭吵予糖棉簽非營(yíng)養(yǎng)性吸吮，鎮(zhèn)靜效果較好。

2.2.2 置管配合 置管過(guò)程中安撫患兒，使保持安靜狀態(tài)，協(xié)助醫(yī)生抽取肝素溶液，通知放射科進(jìn)行導(dǎo)管頭端定位。確定導(dǎo)管在正常位置后連接靜脈營(yíng)養(yǎng)液(靜脈營(yíng)養(yǎng)液中加肝素1 U/10 ml)輸液管，持續(xù)輸液泵維持。

2.2.3 加強(qiáng)病情觀察 予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、經(jīng)皮脈搏氧飽和度(SpO2)及患兒膚色等變化，注意臍殘端有無(wú)出血、穿破臍血管造成內(nèi)出血或外出血、空氣栓塞及呼吸暫停、心搏驟停的發(fā)生。本組2例患兒在臍靜脈插管過(guò)程中出現(xiàn)呼吸暫停，SpO2降至70%，心率降至90次/min，予輕刺激足底5 s后患兒自主呼吸恢復(fù)，SpO2升至95%，心率恢復(fù)至140次/min。

2.3 置管后護(hù)理

2.3.1 導(dǎo)管維護(hù) 置管結(jié)束詳細(xì)記錄臍靜脈置管記錄單，患兒床頭貼臍靜脈置管標(biāo)識(shí)以提醒醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)護(hù)理。每日更換輸液管路，每班檢查敷貼有無(wú)滲血、滲液，臍靜脈導(dǎo)管妥善固定，避免俯臥位壓迫導(dǎo)管；各項(xiàng)護(hù)理操作認(rèn)真仔細(xì)、動(dòng)作輕柔，晨間稱(chēng)體重及更換輸液管路、三通管、肝素帽時(shí)要擰緊各接頭，防止輸液導(dǎo)管脫開(kāi)，各項(xiàng)操作后仔細(xì)檢查輸液管路和臍靜脈導(dǎo)管固定情況及外露長(zhǎng)度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)脫管。本組患兒未發(fā)生臍靜脈導(dǎo)管脫管。

2.3.2 并發(fā)癥觀察及預(yù)防

2.3.2.1 空氣栓塞 空氣栓塞是由于輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣未排凈或輸液裝置連接不緊密，導(dǎo)致空氣進(jìn)入靜脈。因此，更換輸液管路時(shí)嚴(yán)格遵守輸液操作流程，輸液管路接頭連接緊密，杜絕空氣進(jìn)入靜脈引起空氣栓塞；輸液過(guò)程密切觀察生命體征變化。本組無(wú)空氣栓塞發(fā)生。

2.3.2.2 靜脈血栓形成 臍靜脈插管時(shí)損傷臍靜脈血管內(nèi)膜使血小板黏附，或者由于患兒哭吵導(dǎo)致腹壓增高，造成血液反流至臍靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)致血栓形成。置管過(guò)程保持患兒安靜，避免劇烈哭吵；臍靜脈導(dǎo)管保持24 h輸液連續(xù)性，輸注速度最少3 ml/h[5]；盡量避免在臍靜脈導(dǎo)管中取血標(biāo)本或輸血，雖有文獻(xiàn)報(bào)道足月兒臍靜脈置管后可用于抽取血標(biāo)本[6]，但Butler-O’Hara等[7]報(bào)道，從臍靜脈取血標(biāo)本可引起早產(chǎn)兒腦組織氧合指數(shù)下降和輕微的心率增快。本組病例均未在臍靜脈抽取血標(biāo)本，無(wú)靜脈血栓發(fā)生。

2.3.2.3 急性肺水腫 臍靜脈置入導(dǎo)管經(jīng)臍靜脈入下腔靜脈，靜脈管腔大，輸液速度過(guò)快可引發(fā)急性肺水腫。因此，輸液過(guò)程中注意輸液泵速度的核對(duì)，防止輸液泵速過(guò)快，每班檢查輸液速度。本組患兒經(jīng)臍靜脈輸液速度為3.1～6.5 ml/h,無(wú)肺水腫發(fā)生。

2.3.2.4 臍滲血 臍靜脈插管與拔管時(shí)臍帶結(jié)扎不緊、留置導(dǎo)管脫管未及時(shí)發(fā)現(xiàn)均能導(dǎo)致臍出血。臍部結(jié)扎選用絲線(xiàn)縫扎，置管期間尤其是置管24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察臍殘端滲血情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組2例置管后72 h發(fā)現(xiàn)臍靜脈置管處敷料有滲血，予加壓包扎后效果不佳，置管第4天拔管。

2.3.2.5 導(dǎo)管相關(guān)感染 引起臍靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的原因與患兒胎齡低、臍靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)、無(wú)菌操作不嚴(yán)格、經(jīng)常斷開(kāi)導(dǎo)管連接給藥、靜脈高營(yíng)養(yǎng)及脂肪乳劑的長(zhǎng)時(shí)間使用等有關(guān)，加之導(dǎo)管與外界相通，極低體重兒免疫功能低下且病情危重，較容易發(fā)生感染。臍靜脈留置導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率為22%～59%，導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheterreated bloodstream infection,CRBSI)的發(fā)生率為3%～8%[8]。當(dāng)臍靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間≥3 d，CRBSI的發(fā)生率為3%，當(dāng)臍靜脈導(dǎo)管留置達(dá)14 d，CRBSI發(fā)生率為24%～27%[8]。臍靜脈置管前及導(dǎo)管護(hù)理過(guò)程中使用2%氯已定消毒皮膚，可減少發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)；各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，每次接觸患兒前后均需洗手；每日消毒臍部2次，保持臍部干燥，防止尿液及大便浸濕或污染敷料；靜脈輸液管每24 h更換；臍靜脈置管期間嚴(yán)密觀察臍周有無(wú)紅腫、滲液、異味等現(xiàn)象，并觀察患兒生命體征、精神狀態(tài)、反應(yīng)、皮膚顏色、血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白等變化，發(fā)現(xiàn)患兒精神狀態(tài)差、C-反應(yīng)蛋白升高等懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染，及時(shí)拔除，拔管后做導(dǎo)管培養(yǎng)。本組1例導(dǎo)管培養(yǎng)有華納葡萄球菌生長(zhǎng)。

2.3.3 拔管護(hù)理 臍靜脈置管根據(jù)患兒情況一般保留7～14 d[9]，一旦不需要使用時(shí)盡早拔管，出現(xiàn)與置管有關(guān)并發(fā)癥時(shí)立即拔管。拔管時(shí)先消毒臍部，濕潤(rùn)固定膠布后去除縫線(xiàn)及固定膠布，緩慢拔除導(dǎo)管，當(dāng)拔至導(dǎo)管剩下2～3 cm時(shí)，等待2～3 min以使靜脈痙攣再拔出導(dǎo)管以防出血。拔管后做好臍部護(hù)理，嚴(yán)密觀察臍部有無(wú)滲血、滲液、紅腫情況。本組67例患兒臍靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間4～14 d；拔管后臍部干燥，無(wú)滲血，出生后20～43 d臍殘端脫落；47例患兒拔管后按計(jì)劃在7～14 d內(nèi)行PICC。

3 小 結(jié)

臍靜脈置管術(shù)操作簡(jiǎn)單易于掌握，可以在極低體重兒出生后短期使用。置管前對(duì)患兒家長(zhǎng)做好健康宣教并簽署知情同意書(shū)，做好臍靜脈置管物品準(zhǔn)備及臍帶準(zhǔn)備；置管時(shí)正確安置患兒，配合醫(yī)生置管，密切觀察病情變化；置管后重視導(dǎo)管維護(hù)，加強(qiáng)空氣栓塞、靜脈血栓、急性肺水腫、臍滲血、導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥的觀察及預(yù)防，做好拔管護(hù)理，以提高靜脈治療效果，提高極低出生體重兒生存質(zhì)量。

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