助產士實習中實行臨床導師制的研究進展

應 音，鄭開顏，周慎雯

(浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006)

導師制是指師生間定期進行小規模的甚至是一對一的面對面學術交流的教學模式。大學的附屬醫院是培養醫學人才的重要場所。本科生導師制是由牛津大學創建并一直沿用至今的一種先進的教學管理模式。在助產士教育中，引入“導師制”，可以實現助產專業帶教從“教學”到“導學”的突破，體現實習助產士在實習學習中的主體地位，提高實習助產士的學習興趣，保證專科帶教、全程督導，有助于動態掌握實習助產士實習的全過程，指導實習助產士學習新知識、新業務，激發其學習的興趣。現就實習助產士實習中實行臨床導師制的研究進展進行綜述。

1 助產士培養現狀

目前，我國并無臨床護理或助產士教學的專業師范院校，各教學醫院的臨床帶教老師大多數未經過專業的教學培訓，缺乏現代教育理論的指導，憑經驗帶教，存在缺乏靈活多樣、未因人施教等問題。當今社會及用人單位對助產士的數量和質量均提出了更高要求。而助產專業人才培養的質量與市場需求之間存在系統性偏差，這一偏差存在的最直接原因是培養模式陳舊。國內在培養助產士方面進行了一些有益的探索，文霞等[1]在總結帶教經驗后認為，稱職的帶教老師和合理的帶教方案是帶教成功的關鍵；蔣莉[2]對5名新助產士采取了階段式培養，該方法可引導新助產士逐步進入職業角色，主動學習、主動思考，使理論聯系實際，循序漸進地進行工作，取得了良好效果，但仍未形成有效的培養體系。有學者[3]提出應加強對助產士情商的培養，要求助產士在為患者解決問題的同時，更應注重患者的情緒、想法和感受，調動其主觀能動性。另有學者[4]提出在助產士中進行評判性思維的培養，即能靈活運用已有的知識和經驗，又能對問題及解決方法進行選擇，識別假設，在反思的基礎上進行分析、推理，作出合理判斷和正確取舍。還有學者[5]嘗試“雙證書”人才培養模式，通過改革課程結構，“工學結合”開發校本教材，構建“院校合作”機制，加強醫學人文滲透，實施助產士“訂單式”培養目標。

2 助產士實習中實行導師制帶教的必要性

目前，醫院的實習助產士多為“90后”，大多家庭優越，既有積極進取、勤奮好學的優點，又有以個人為中心、自我表現欲望強烈的特點，同時，部分實習助產士有逃避體力勞動、怕臟、怕累、眼高手低等特點，這對臨床帶教工作帶來了新的問題和挑戰。傳統的“專人帶教”或“跟班帶教”的教學方式已不能完全適應目前助產士培養的需求，現行的實習助產士管理模式也存在明顯缺陷，實習助產士需要全面細致的指導。“以人為本”的人文教育新模式對培育適應現代產科需要的助產士起到積極的促進作用。在實習助產士教育中加強人文素養的培養，培養與時俱進的現代醫學人才[6]，從而形成特色的培養及用人方式，是目前實習助產士培養的重要方向之一。而高強度的工作以及把實習助產士當作“工人”一樣的應用是影響實習助產士學習積極性的重要原因[7]。因此，國內學者提出了一些新的適應中國國情的帶教方法，如建立新型的培養目標手冊[8]、實習周記等方法[9]加以改進，取得了較好的培養成效。隨著高等教育教學改革的不斷深化，國內一些重點院校創建了各具特色的護理本科生導師制模式[10-11]。實踐表明，導師制可以開啟更多學生和老師交流之門，更重要的是為我國現行助產專業的教育增加了一種教學模式，有助于留住越來越多的人才，促進助產專業的發展。同時，在助產士實習中實施導師制能提高其臨床領導及臨床決策能力，使培養出來的助產士更加適應目前臨床日益增長的社會需求。因此，在實習助產士取得執業資格前進行導師制的帶教學習顯得很必要[12]。

3 導師制實施方法

3.1 建立完善的規章制度 導師并非要面面俱到，但在臨床帶教中，其主要起著“腳手架”的作用，即帶領實習助產士去主動學習新的知識，并不斷加以充實提高，導師的知識能力也需要通過不斷地學習加以完善[13]。如果沒有完善的規章制度、監督評價機制和激勵機制做保障，導師制的實施難免流于形式，名不副實[14-16]。因此，根據導師指導的實習助產士人數和學時數，合理調整導師待遇，建立合理的激勵及晉升制度，如建立科學的激勵體制，包括在導師制培養過程中出成績的一般性獎勵和年度的先進表彰等；在導師的選配及聘用上，首先建立統一的導師選拔標準，并將其制度化；建立一套科學、完善的評價指標體系，使導師制工作進入一個可持續發展的良性循環。

3.2 建立合理合格的導師隊伍 導師的選拔是導師制教學方法成功的關鍵。國外已經建立了較為完善的導師注冊制度，使導師的職責明晰，分工明確[17]。同時對于具有導師資格的注冊導師所應具備的能力及完成的教學任務進行了詳細的規定[18]。由于國內目前尚未建立系統的導師注冊制，故醫院可以通過個人自薦、集體競選等方式，選拔師德高尚并具有較高的教學能力、豐富的教學經驗以及獨到專業見解的臨床工作者或在校專職教師擔任導師，以實現師資力量的高素質化；建立導師的專家庫，為遴選合格、負責、教學相長的導師提供后備資源。

3.3 實施導師與實習助產士的雙向選擇 國外的研究表明，導師制帶領下的實踐經驗彌補了護理課程50%的不足[19]，從而使實習助產士在參加臨床工作后更好地理論與實踐相結合。目前，導師制大多為單向選擇，實習助產士大多缺少主觀能動性。而實施導師與實習助產士的雙向選擇，使選擇更科學化、人性化。安排時間讓導師和實習助產士單獨見面，面對面的交談，導師發現實習助產士的潛力和思維的敏捷性，確定可否接納；實習助產士根據自己的學識水平和興趣愛好，選擇適宜的導師。實習助產士與導師的這種“雙贏”的組合，既能達到因材施教，又能達到教學相長，將一定程度提高實習效果[20]。

3.4 師生配比合理 中國高校擴招以后，本科生數量猛增，導師缺乏，如果要“一刀切”地實施導師制，讓每位導師指導20～30名實習助產士，其帶教效果必然下降。要使本科生導師制在中國高校取得較好的效果，應該在選擇高年資導師的基礎上，規定每位導師指導實習助產士數不能超過3人。只有將實習助產士數量控制在合理范圍，才能發揮導師及實習助產士的積極性[21]。

3.5 導師時間安排及教學安排具體化 調查表明[22]，在問及影響導師帶教質量主要因素時，70%導師在問卷中選擇是“沒有時間”。因此，合理的時間安排在導師制實施中非常重要。此外，導師負責指導實習助產士臨床工作方法，制定教學計劃，帶領實習助產士討論臨床助產問題，解答實習助產士疑難問題，目前采用以解決問題為基礎的教學方式(problem-based learning ，PBL)[23-24]是比較好的辦法，其可以幫助實習助產士掌握科學的工作思路，引導實習助產士分析、判斷問題的方法，指導實習助產士掌握助產理論及為患者解決實際問題的方法。結合實習助產士的學習計劃，采取周目標教學法，細化制定該實習助產士各科室每周實習內容；注重培養實習助產士的創新、評判性思維能力；定期進行學習及時間督導，督促實習助產士進行患者安全管理目標、護理不良事件等的學習，定期匯報其安全學習體會；定期評估實習助產士的實習效果；每周與實習助產士的其他帶教老師相互溝通，獲取其信息，及時指導；每周批閱實習助產士周記；與實習助產士互留聯系方式，關注實習助產士思想動態，持續給予激勵；關注實習助產士生活上困難，給予援助；對于一些后進的實習助產士進行基于同行基礎之上的導師計劃(peer-based mentor tutor program，PMTP)計劃[25]，以促進共同進步。

4 存在的問題

4.1 導師具體的指導有待建立及完善 國內高校根據教學大綱的內容制定了相關導師制度，如明確了導師制實施的具體目標、導師的職責等。但是對于導師具體的指導范圍、指導的程度、指導的途徑等沒有細化要求，導致目前部分臨床導師對于實習助產士的指導較為隨意，也有部分導師沒有同實習助產士協商即制定具體的培養目標和培養計劃，培養效果也存在不同程度的差異。

4.2 缺乏完善的考核制度 由于缺乏完善及有效的考核制度，導致導師付出不同的勞力之后，沒有得到正確的評價，不能起到積極的激勵作用。另外對于實習助產士的考核缺乏明確的量化標準。由于這兩方面的考核缺失，后續的激勵制度和淘汰機制無法正常運作，導致導師制普及效果有所下降。

4.3 缺乏規范的培訓體系 青年教師缺乏教學科研經驗，部分實習助產士對于導師制認識不足、態度不端正，是目前助產士實習中實施導師制的關鍵問題之一。因此，在組織過程中，醫院要積極對實習助產士進行宣傳引導，使實習助產士明白導師制實施的目的和內涵。建立系統的導師及實習助產士培訓體系，對青年教師，學院開展定期的教學培訓，以加快對青年教師培養，使其盡快勝任導師職責，在提高個人學術素養同時，鼓勵青年教師向有經驗、責任心強的導師學習，加強個人職業素養， 弘揚奉獻精仲，為培養高素質復合型人才作出貢獻。

5 結 語

我國本科生導師制從無到有，從少到多，從零散到系統，經歷了一個逐漸發展和深入的過程，并取得了較好的臨床教學效果。但是，由于目前助產士培養體系的原因，尚未建立合理有效的培養制度，僅僅依托在護士培養體系中，為助產士培養帶來了巨大的挑戰。在助產士實習中實施導師制培養，可以為規范化、專業化、科學化助產士培養提供一個新的方向。實施導師制帶教，重點制定完善的規章制度、建立合理合格的導師隊伍、實施導師與實習助產士的雙向選擇、合理師生配比及安排好導師時間和教學。在臨床實施導師制帶教中存在導師具體的指導有待建立及完善、缺乏完善的考核制度、缺乏規范的培訓體系等問題，需要不斷改進。

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