血液灌流HP聯(lián)合血液濾過CVVH在SIRS中的應(yīng)用

林華新　容永璋　莫玉華

[摘要] 目的 觀察血液灌流（HP）聯(lián)合血液濾過（CVVH）在全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）中的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇50例診斷為SIRS的患者，依照治療方法將其隨機(jī)為兩組，觀察組（n=25）患者采用血液灌流（HP）聯(lián)合血液濾過（CVVH）治療，對(duì)照組患者單純采用血液濾過（CVVH）治療；對(duì)比兩組患者的臨床效果。 結(jié)果 治療后，兩組患者的體溫、心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及血乳酸、細(xì)胞因子等均較治療前出現(xiàn)顯著降低（P<0.05），且觀察組患者的各指標(biāo)下降程度更加明顯（P<0.01）。 結(jié)論 在SIRS出現(xiàn)早期聯(lián)合應(yīng)用血液灌流及血液濾過能更好地阻斷SIRS的發(fā)展，降低死亡率，從而獲得較好的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 全身炎癥反應(yīng)綜合征；持續(xù)高容量血液濾過；血液灌流

[中圖分類號(hào)] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）01-66-03

全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatorm response syndrome，SIRS）是因感染或非感染病因作用于機(jī)體而引起的機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)。危重患者因機(jī)體代償性抗炎反應(yīng)能力降低以及代謝功能紊亂，最易引發(fā)SIRS。嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）。血液灌流（HP）、血液濾過（HF）是常用的血液凈化方法，其較高的臨床應(yīng)用價(jià)值已經(jīng)被較多報(bào)道證實(shí)[1]。本研究選擇了25例SIRS患者采用HP+CVVH進(jìn)行聯(lián)合治療，臨床療效令人滿意，現(xiàn)將有關(guān)資料和結(jié)果整理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2012年2月于我院接受治療的50例符合全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）診斷標(biāo)準(zhǔn)的危重患者作為研究對(duì)象，其中，所有SIRS患者均滿足2008年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重醫(yī)學(xué)會(huì)共同會(huì)議制訂的標(biāo)準(zhǔn)[2]中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上。標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者。其中，男31例，女19例；年齡最小48歲，最大72歲，平均（48.5±14.6）歲；感染性SIRS 36例，非感染性SIRS 14例；急性腦血管意外26例（包括出血性20例、缺血性6例），復(fù)合傷8例，出血性休克7例，感染性休克7例，重癥胰腺炎2例。根據(jù)不同的治療方案將所有患者隨機(jī)分為2組，即觀察組（n=25）和對(duì)照組（n=25）；2組患者在一般資料方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組中的25例患者采用血液灌流（HP）聯(lián)

合血液濾過（CVVH）治療，具體方法為：采用單針雙腔管股靜脈穿刺建立體外循環(huán)：用瑞典PRISMA床旁機(jī)，M100（AN69）濾器進(jìn)行床旁連續(xù)性血液濾過，血液流速為120～150mL/min，采用我院自行配制置換液，置換液速度1.5～2.0L/h，治療持續(xù)8～10h，同時(shí)間斷加用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司的HA330型樹脂罐行血液灌流2h，使用低分子肝素鈉抗凝，并行心電監(jiān)護(hù)血壓，氧飽和度等監(jiān)測(cè)，治療全程定期檢測(cè)腫瘤壞死因子、白介素VI、血乳酸以及生化等各項(xiàng)指標(biāo)。對(duì)照組中的25例患者單純采用血液濾過（CVVH）治療，具體方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組中所有患者均持續(xù)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命特征指標(biāo)（包括體溫、呼吸、心率、血壓等），分別于治療前后抽取血樣檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血乳酸（BLA）以及細(xì)胞因子（包括IL-6、IL-8、TNF-α）。血乳酸采用分光光度法進(jìn)行檢測(cè)；細(xì)胞因子采用放射免疫分析法進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本組數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行處理，各項(xiàng)計(jì)量資料以（）表示，各觀察指標(biāo)的比較采用x2檢驗(yàn)，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，均以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后，兩組患者的體溫（BT）、心率（HR）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）以及血乳酸（BLA）、細(xì)胞因子等均較治療前出現(xiàn)顯著降低（P<0.05），且觀察組患者的各指標(biāo)下降程度更加明顯（P<0.01）。具體見表1、2。

3 討論

全身炎癥反應(yīng)綜合征會(huì)致使機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下釋放出數(shù)量眾多的炎癥因子，進(jìn)而引發(fā)“炎癥瀑布樣反應(yīng)”，破壞機(jī)體正常的凝血功能，形成血栓并導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙[3]。原本正常的機(jī)體組織會(huì)因此而出現(xiàn)缺氧和缺血等問題，線粒體的氧輸送量也急劇降低，如果線粒體的代謝率低于丙酮酸的合成率，則必然會(huì)致使乳酸合成增加。有研究指出，高乳酸血癥的SISR患者的氧消耗量與氧輸送量呈正比例關(guān)系，由此說明，細(xì)胞正常的氧利用功能遭到破壞，機(jī)體組織無法良好地?cái)z氧以降低無氧酵解的水平[4]。炎性介質(zhì)啟動(dòng)凝血系統(tǒng)，造成微血栓形成并導(dǎo)致組織缺血、缺氧引起LA增高，酸中毒加重缺氧可最終導(dǎo)致MODS。因此，血乳酸（BLA）水平可以作為監(jiān)測(cè)SIRS的重要指標(biāo)之一。

根據(jù)SIRS的發(fā)病機(jī)制，在臨床上治療SIRS應(yīng)該堅(jiān)持避免機(jī)體繼續(xù)受損、治療原發(fā)病以及祛除病因的基本治療原則。具體而言，采取有效措施清除SIRS患者身體內(nèi)的內(nèi)毒素（ETX）和有害細(xì)胞因子，降低甚至是阻斷細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)的強(qiáng)度，以免受損的組織機(jī)體遭受進(jìn)一步的損害或者減輕損害。最近幾年，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界均大量報(bào)道了血液凈化方法在清除炎性介質(zhì)、干預(yù)SIRS病情發(fā)展中的積極作用，尤其是預(yù)防多器官功能障礙綜合征（MODS）和膿毒性休克方面體現(xiàn)出很高的臨床應(yīng)用價(jià)值[5]。有報(bào)道認(rèn)為，采用血液凈化的方式治療SIRS，主要目的是降低患者體內(nèi)炎性介質(zhì)的峰濃度，而非單純地針對(duì)某一種或者某一類的炎癥介質(zhì)，通過對(duì)患者整體炎性反應(yīng)的下調(diào)，避免機(jī)體的炎性介質(zhì)遭受過度激活，進(jìn)而保護(hù)組織器官功能[6]。但是由于血液凈化的方式眾多，且報(bào)道的臨床效果也存在著較大差異，選擇何種的血液凈化方式在SIRS的臨床治療上存在一定爭議。

血液灌流（HP）聯(lián)合血液濾過（CVVH）可以血乳酸（BLA）、尿素和過多水分，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善微循環(huán)功能，維持腎功能，達(dá)到改善患者的腎功能和肺功能、減輕腦水腫、阻斷SIRS發(fā)展、糾正MODS的效果。楊彩浮[7]采用隨機(jī)對(duì)照研究方法，分析了HP+CVVH、單純CVVH以及常規(guī)方案這三種不同方法在治療嚴(yán)重膿毒癥方面的臨床效果，結(jié)果顯示，HP+CVVH聯(lián)合方案治療后的炎性細(xì)胞因子表達(dá)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均顯著優(yōu)于單純CVVH方案以及常規(guī)方案，研究認(rèn)為HP+CVVH聯(lián)合方案可以明顯改善患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，在提高患者存活率方面具有重要價(jià)值。鮑芳[8]選擇20例SIRS患者作為研究對(duì)象，治療組（n=10）采用CVVH+HP治療，對(duì)照組單純采用CVVH治療，治療后治療組患者在各項(xiàng)生命體征指標(biāo)、血乳酸、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)胞因子等均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），研究認(rèn)為CVVH+HP可以有效清除炎性介質(zhì)、阻斷SIRS發(fā)展，可以提高危重患者的存活率。本研究結(jié)果與上述報(bào)道基本一致。

本研究證實(shí)，在SIRS出現(xiàn)早期聯(lián)合應(yīng)用血液灌流及血液濾過能更好地阻斷SIRS的發(fā)展，能有效改善癥狀，維護(hù)器官功能，從源頭上緩阻止SIRS發(fā)展為MODS，可以顯著降低患者的死亡率，從而獲得較好的治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 宋潔，孟慶勇，李瑛，等.連續(xù)性靜-靜脈血液濾過治療對(duì)重癥急性腎損傷患者血清細(xì)胞因子的影響[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2013，8（3）：226-228.

[2] 姚永明，黃立峰，林洪遠(yuǎn)（編譯）.2008國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南[J].中國危重急救醫(yī)學(xué)，2008，20（3）：135-137.

[3] 馮有為，李學(xué)港，杜明.連續(xù)性血液凈化對(duì)全身炎性反應(yīng)綜合征早期干預(yù)的臨床研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2005，3（7）：638-640.

[4] 王爽，劉龍，趙溪紅.連續(xù)性腎替代治療全身性炎癥反應(yīng)綜合征和膿毒血癥并發(fā)急性腎衰的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（11）：1055-1056.

[5] 陳進(jìn)玲，張麗蕊.全身性炎癥反應(yīng)綜合征患者血清C反應(yīng)蛋白及其基因型檢測(cè)的臨床意義[J].山東醫(yī)藥，2008，48（16）：59-60.

[6] 張愛華，崔專，朱寧，等.應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療全身性炎癥反應(yīng)綜合征和敗血癥并發(fā)急性腎衰及其對(duì)炎癥介質(zhì)體外清除的臨床觀察[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2004，18（3）：151-154.

[7] 楊彩浮.早期應(yīng)用持續(xù)高容量血液濾過聯(lián)合血液灌流對(duì)嚴(yán)重膿毒癥治療的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（5）：234-235.

[8] 鮑芳.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合血液灌流治療SIRS療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2009，49（34）：95-96.

（收稿日期：2013-09-26）

[摘要] 目的 觀察血液灌流（HP）聯(lián)合血液濾過（CVVH）在全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）中的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇50例診斷為SIRS的患者，依照治療方法將其隨機(jī)為兩組，觀察組（n=25）患者采用血液灌流（HP）聯(lián)合血液濾過（CVVH）治療，對(duì)照組患者單純采用血液濾過（CVVH）治療；對(duì)比兩組患者的臨床效果。 結(jié)果 治療后，兩組患者的體溫、心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及血乳酸、細(xì)胞因子等均較治療前出現(xiàn)顯著降低（P<0.05），且觀察組患者的各指標(biāo)下降程度更加明顯（P<0.01）。 結(jié)論 在SIRS出現(xiàn)早期聯(lián)合應(yīng)用血液灌流及血液濾過能更好地阻斷SIRS的發(fā)展，降低死亡率，從而獲得較好的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 全身炎癥反應(yīng)綜合征；持續(xù)高容量血液濾過；血液灌流

[中圖分類號(hào)] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）01-66-03

全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatorm response syndrome，SIRS）是因感染或非感染病因作用于機(jī)體而引起的機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)。危重患者因機(jī)體代償性抗炎反應(yīng)能力降低以及代謝功能紊亂，最易引發(fā)SIRS。嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）。血液灌流（HP）、血液濾過（HF）是常用的血液凈化方法，其較高的臨床應(yīng)用價(jià)值已經(jīng)被較多報(bào)道證實(shí)[1]。本研究選擇了25例SIRS患者采用HP+CVVH進(jìn)行聯(lián)合治療，臨床療效令人滿意，現(xiàn)將有關(guān)資料和結(jié)果整理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2012年2月于我院接受治療的50例符合全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）診斷標(biāo)準(zhǔn)的危重患者作為研究對(duì)象，其中，所有SIRS患者均滿足2008年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重醫(yī)學(xué)會(huì)共同會(huì)議制訂的標(biāo)準(zhǔn)[2]中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上。標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者。其中，男31例，女19例；年齡最小48歲，最大72歲，平均（48.5±14.6）歲；感染性SIRS 36例，非感染性SIRS 14例；急性腦血管意外26例（包括出血性20例、缺血性6例），復(fù)合傷8例，出血性休克7例，感染性休克7例，重癥胰腺炎2例。根據(jù)不同的治療方案將所有患者隨機(jī)分為2組，即觀察組（n=25）和對(duì)照組（n=25）；2組患者在一般資料方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組中的25例患者采用血液灌流（HP）聯(lián)

合血液濾過（CVVH）治療，具體方法為：采用單針雙腔管股靜脈穿刺建立體外循環(huán)：用瑞典PRISMA床旁機(jī)，M100（AN69）濾器進(jìn)行床旁連續(xù)性血液濾過，血液流速為120～150mL/min，采用我院自行配制置換液，置換液速度1.5～2.0L/h，治療持續(xù)8～10h，同時(shí)間斷加用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司的HA330型樹脂罐行血液灌流2h，使用低分子肝素鈉抗凝，并行心電監(jiān)護(hù)血壓，氧飽和度等監(jiān)測(cè)，治療全程定期檢測(cè)腫瘤壞死因子、白介素VI、血乳酸以及生化等各項(xiàng)指標(biāo)。對(duì)照組中的25例患者單純采用血液濾過（CVVH）治療，具體方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組中所有患者均持續(xù)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命特征指標(biāo)（包括體溫、呼吸、心率、血壓等），分別于治療前后抽取血樣檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血乳酸（BLA）以及細(xì)胞因子（包括IL-6、IL-8、TNF-α）。血乳酸采用分光光度法進(jìn)行檢測(cè)；細(xì)胞因子采用放射免疫分析法進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本組數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行處理，各項(xiàng)計(jì)量資料以（）表示，各觀察指標(biāo)的比較采用x2檢驗(yàn)，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，均以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后，兩組患者的體溫（BT）、心率（HR）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）以及血乳酸（BLA）、細(xì)胞因子等均較治療前出現(xiàn)顯著降低（P<0.05），且觀察組患者的各指標(biāo)下降程度更加明顯（P<0.01）。具體見表1、2。

3 討論

全身炎癥反應(yīng)綜合征會(huì)致使機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下釋放出數(shù)量眾多的炎癥因子，進(jìn)而引發(fā)“炎癥瀑布樣反應(yīng)”，破壞機(jī)體正常的凝血功能，形成血栓并導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙[3]。原本正常的機(jī)體組織會(huì)因此而出現(xiàn)缺氧和缺血等問題，線粒體的氧輸送量也急劇降低，如果線粒體的代謝率低于丙酮酸的合成率，則必然會(huì)致使乳酸合成增加。有研究指出，高乳酸血癥的SISR患者的氧消耗量與氧輸送量呈正比例關(guān)系，由此說明，細(xì)胞正常的氧利用功能遭到破壞，機(jī)體組織無法良好地?cái)z氧以降低無氧酵解的水平[4]。炎性介質(zhì)啟動(dòng)凝血系統(tǒng)，造成微血栓形成并導(dǎo)致組織缺血、缺氧引起LA增高，酸中毒加重缺氧可最終導(dǎo)致MODS。因此，血乳酸（BLA）水平可以作為監(jiān)測(cè)SIRS的重要指標(biāo)之一。

根據(jù)SIRS的發(fā)病機(jī)制，在臨床上治療SIRS應(yīng)該堅(jiān)持避免機(jī)體繼續(xù)受損、治療原發(fā)病以及祛除病因的基本治療原則。具體而言，采取有效措施清除SIRS患者身體內(nèi)的內(nèi)毒素（ETX）和有害細(xì)胞因子，降低甚至是阻斷細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)的強(qiáng)度，以免受損的組織機(jī)體遭受進(jìn)一步的損害或者減輕損害。最近幾年，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界均大量報(bào)道了血液凈化方法在清除炎性介質(zhì)、干預(yù)SIRS病情發(fā)展中的積極作用，尤其是預(yù)防多器官功能障礙綜合征（MODS）和膿毒性休克方面體現(xiàn)出很高的臨床應(yīng)用價(jià)值[5]。有報(bào)道認(rèn)為，采用血液凈化的方式治療SIRS，主要目的是降低患者體內(nèi)炎性介質(zhì)的峰濃度，而非單純地針對(duì)某一種或者某一類的炎癥介質(zhì)，通過對(duì)患者整體炎性反應(yīng)的下調(diào)，避免機(jī)體的炎性介質(zhì)遭受過度激活，進(jìn)而保護(hù)組織器官功能[6]。但是由于血液凈化的方式眾多，且報(bào)道的臨床效果也存在著較大差異，選擇何種的血液凈化方式在SIRS的臨床治療上存在一定爭議。

血液灌流（HP）聯(lián)合血液濾過（CVVH）可以血乳酸（BLA）、尿素和過多水分，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善微循環(huán)功能，維持腎功能，達(dá)到改善患者的腎功能和肺功能、減輕腦水腫、阻斷SIRS發(fā)展、糾正MODS的效果。楊彩浮[7]采用隨機(jī)對(duì)照研究方法，分析了HP+CVVH、單純CVVH以及常規(guī)方案這三種不同方法在治療嚴(yán)重膿毒癥方面的臨床效果，結(jié)果顯示，HP+CVVH聯(lián)合方案治療后的炎性細(xì)胞因子表達(dá)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均顯著優(yōu)于單純CVVH方案以及常規(guī)方案，研究認(rèn)為HP+CVVH聯(lián)合方案可以明顯改善患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，在提高患者存活率方面具有重要價(jià)值。鮑芳[8]選擇20例SIRS患者作為研究對(duì)象，治療組（n=10）采用CVVH+HP治療，對(duì)照組單純采用CVVH治療，治療后治療組患者在各項(xiàng)生命體征指標(biāo)、血乳酸、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)胞因子等均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），研究認(rèn)為CVVH+HP可以有效清除炎性介質(zhì)、阻斷SIRS發(fā)展，可以提高危重患者的存活率。本研究結(jié)果與上述報(bào)道基本一致。

本研究證實(shí)，在SIRS出現(xiàn)早期聯(lián)合應(yīng)用血液灌流及血液濾過能更好地阻斷SIRS的發(fā)展，能有效改善癥狀，維護(hù)器官功能，從源頭上緩阻止SIRS發(fā)展為MODS，可以顯著降低患者的死亡率，從而獲得較好的治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 宋潔，孟慶勇，李瑛，等.連續(xù)性靜-靜脈血液濾過治療對(duì)重癥急性腎損傷患者血清細(xì)胞因子的影響[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2013，8（3）：226-228.

[2] 姚永明，黃立峰，林洪遠(yuǎn)（編譯）.2008國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南[J].中國危重急救醫(yī)學(xué)，2008，20（3）：135-137.

[3] 馮有為，李學(xué)港，杜明.連續(xù)性血液凈化對(duì)全身炎性反應(yīng)綜合征早期干預(yù)的臨床研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2005，3（7）：638-640.

[4] 王爽，劉龍，趙溪紅.連續(xù)性腎替代治療全身性炎癥反應(yīng)綜合征和膿毒血癥并發(fā)急性腎衰的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（11）：1055-1056.

[5] 陳進(jìn)玲，張麗蕊.全身性炎癥反應(yīng)綜合征患者血清C反應(yīng)蛋白及其基因型檢測(cè)的臨床意義[J].山東醫(yī)藥，2008，48（16）：59-60.

[6] 張愛華，崔專，朱寧，等.應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療全身性炎癥反應(yīng)綜合征和敗血癥并發(fā)急性腎衰及其對(duì)炎癥介質(zhì)體外清除的臨床觀察[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2004，18（3）：151-154.

[7] 楊彩浮.早期應(yīng)用持續(xù)高容量血液濾過聯(lián)合血液灌流對(duì)嚴(yán)重膿毒癥治療的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（5）：234-235.

[8] 鮑芳.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合血液灌流治療SIRS療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2009，49（34）：95-96.

（收稿日期：2013-09-26）

[摘要] 目的 觀察血液灌流（HP）聯(lián)合血液濾過（CVVH）在全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）中的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇50例診斷為SIRS的患者，依照治療方法將其隨機(jī)為兩組，觀察組（n=25）患者采用血液灌流（HP）聯(lián)合血液濾過（CVVH）治療，對(duì)照組患者單純采用血液濾過（CVVH）治療；對(duì)比兩組患者的臨床效果。 結(jié)果 治療后，兩組患者的體溫、心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及血乳酸、細(xì)胞因子等均較治療前出現(xiàn)顯著降低（P<0.05），且觀察組患者的各指標(biāo)下降程度更加明顯（P<0.01）。 結(jié)論 在SIRS出現(xiàn)早期聯(lián)合應(yīng)用血液灌流及血液濾過能更好地阻斷SIRS的發(fā)展，降低死亡率，從而獲得較好的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 全身炎癥反應(yīng)綜合征；持續(xù)高容量血液濾過；血液灌流

[中圖分類號(hào)] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）01-66-03

全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatorm response syndrome，SIRS）是因感染或非感染病因作用于機(jī)體而引起的機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)。危重患者因機(jī)體代償性抗炎反應(yīng)能力降低以及代謝功能紊亂，最易引發(fā)SIRS。嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）。血液灌流（HP）、血液濾過（HF）是常用的血液凈化方法，其較高的臨床應(yīng)用價(jià)值已經(jīng)被較多報(bào)道證實(shí)[1]。本研究選擇了25例SIRS患者采用HP+CVVH進(jìn)行聯(lián)合治療，臨床療效令人滿意，現(xiàn)將有關(guān)資料和結(jié)果整理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2012年2月于我院接受治療的50例符合全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）診斷標(biāo)準(zhǔn)的危重患者作為研究對(duì)象，其中，所有SIRS患者均滿足2008年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重醫(yī)學(xué)會(huì)共同會(huì)議制訂的標(biāo)準(zhǔn)[2]中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上。標(biāo)準(zhǔn)2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者。其中，男31例，女19例；年齡最小48歲，最大72歲，平均（48.5±14.6）歲；感染性SIRS 36例，非感染性SIRS 14例；急性腦血管意外26例（包括出血性20例、缺血性6例），復(fù)合傷8例，出血性休克7例，感染性休克7例，重癥胰腺炎2例。根據(jù)不同的治療方案將所有患者隨機(jī)分為2組，即觀察組（n=25）和對(duì)照組（n=25）；2組患者在一般資料方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組中的25例患者采用血液灌流（HP）聯(lián)

合血液濾過（CVVH）治療，具體方法為：采用單針雙腔管股靜脈穿刺建立體外循環(huán)：用瑞典PRISMA床旁機(jī)，M100（AN69）濾器進(jìn)行床旁連續(xù)性血液濾過，血液流速為120～150mL/min，采用我院自行配制置換液，置換液速度1.5～2.0L/h，治療持續(xù)8～10h，同時(shí)間斷加用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司的HA330型樹脂罐行血液灌流2h，使用低分子肝素鈉抗凝，并行心電監(jiān)護(hù)血壓，氧飽和度等監(jiān)測(cè)，治療全程定期檢測(cè)腫瘤壞死因子、白介素VI、血乳酸以及生化等各項(xiàng)指標(biāo)。對(duì)照組中的25例患者單純采用血液濾過（CVVH）治療，具體方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組中所有患者均持續(xù)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命特征指標(biāo)（包括體溫、呼吸、心率、血壓等），分別于治療前后抽取血樣檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血乳酸（BLA）以及細(xì)胞因子（包括IL-6、IL-8、TNF-α）。血乳酸采用分光光度法進(jìn)行檢測(cè)；細(xì)胞因子采用放射免疫分析法進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本組數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行處理，各項(xiàng)計(jì)量資料以（）表示，各觀察指標(biāo)的比較采用x2檢驗(yàn)，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，均以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后，兩組患者的體溫（BT）、心率（HR）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）以及血乳酸（BLA）、細(xì)胞因子等均較治療前出現(xiàn)顯著降低（P<0.05），且觀察組患者的各指標(biāo)下降程度更加明顯（P<0.01）。具體見表1、2。

3 討論

全身炎癥反應(yīng)綜合征會(huì)致使機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下釋放出數(shù)量眾多的炎癥因子，進(jìn)而引發(fā)“炎癥瀑布樣反應(yīng)”，破壞機(jī)體正常的凝血功能，形成血栓并導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙[3]。原本正常的機(jī)體組織會(huì)因此而出現(xiàn)缺氧和缺血等問題，線粒體的氧輸送量也急劇降低，如果線粒體的代謝率低于丙酮酸的合成率，則必然會(huì)致使乳酸合成增加。有研究指出，高乳酸血癥的SISR患者的氧消耗量與氧輸送量呈正比例關(guān)系，由此說明，細(xì)胞正常的氧利用功能遭到破壞，機(jī)體組織無法良好地?cái)z氧以降低無氧酵解的水平[4]。炎性介質(zhì)啟動(dòng)凝血系統(tǒng)，造成微血栓形成并導(dǎo)致組織缺血、缺氧引起LA增高，酸中毒加重缺氧可最終導(dǎo)致MODS。因此，血乳酸（BLA）水平可以作為監(jiān)測(cè)SIRS的重要指標(biāo)之一。

根據(jù)SIRS的發(fā)病機(jī)制，在臨床上治療SIRS應(yīng)該堅(jiān)持避免機(jī)體繼續(xù)受損、治療原發(fā)病以及祛除病因的基本治療原則。具體而言，采取有效措施清除SIRS患者身體內(nèi)的內(nèi)毒素（ETX）和有害細(xì)胞因子，降低甚至是阻斷細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)的強(qiáng)度，以免受損的組織機(jī)體遭受進(jìn)一步的損害或者減輕損害。最近幾年，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界均大量報(bào)道了血液凈化方法在清除炎性介質(zhì)、干預(yù)SIRS病情發(fā)展中的積極作用，尤其是預(yù)防多器官功能障礙綜合征（MODS）和膿毒性休克方面體現(xiàn)出很高的臨床應(yīng)用價(jià)值[5]。有報(bào)道認(rèn)為，采用血液凈化的方式治療SIRS，主要目的是降低患者體內(nèi)炎性介質(zhì)的峰濃度，而非單純地針對(duì)某一種或者某一類的炎癥介質(zhì)，通過對(duì)患者整體炎性反應(yīng)的下調(diào)，避免機(jī)體的炎性介質(zhì)遭受過度激活，進(jìn)而保護(hù)組織器官功能[6]。但是由于血液凈化的方式眾多，且報(bào)道的臨床效果也存在著較大差異，選擇何種的血液凈化方式在SIRS的臨床治療上存在一定爭議。

血液灌流（HP）聯(lián)合血液濾過（CVVH）可以血乳酸（BLA）、尿素和過多水分，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善微循環(huán)功能，維持腎功能，達(dá)到改善患者的腎功能和肺功能、減輕腦水腫、阻斷SIRS發(fā)展、糾正MODS的效果。楊彩浮[7]采用隨機(jī)對(duì)照研究方法，分析了HP+CVVH、單純CVVH以及常規(guī)方案這三種不同方法在治療嚴(yán)重膿毒癥方面的臨床效果，結(jié)果顯示，HP+CVVH聯(lián)合方案治療后的炎性細(xì)胞因子表達(dá)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均顯著優(yōu)于單純CVVH方案以及常規(guī)方案，研究認(rèn)為HP+CVVH聯(lián)合方案可以明顯改善患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，在提高患者存活率方面具有重要價(jià)值。鮑芳[8]選擇20例SIRS患者作為研究對(duì)象，治療組（n=10）采用CVVH+HP治療，對(duì)照組單純采用CVVH治療，治療后治療組患者在各項(xiàng)生命體征指標(biāo)、血乳酸、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)胞因子等均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），研究認(rèn)為CVVH+HP可以有效清除炎性介質(zhì)、阻斷SIRS發(fā)展，可以提高危重患者的存活率。本研究結(jié)果與上述報(bào)道基本一致。

本研究證實(shí)，在SIRS出現(xiàn)早期聯(lián)合應(yīng)用血液灌流及血液濾過能更好地阻斷SIRS的發(fā)展，能有效改善癥狀，維護(hù)器官功能，從源頭上緩阻止SIRS發(fā)展為MODS，可以顯著降低患者的死亡率，從而獲得較好的治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 姚永明，黃立峰，林洪遠(yuǎn)（編譯）.2008國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南[J].中國危重急救醫(yī)學(xué)，2008，20（3）：135-137.

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[6] 張愛華，崔專，朱寧，等.應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療全身性炎癥反應(yīng)綜合征和敗血癥并發(fā)急性腎衰及其對(duì)炎癥介質(zhì)體外清除的臨床觀察[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2004，18（3）：151-154.

[7] 楊彩浮.早期應(yīng)用持續(xù)高容量血液濾過聯(lián)合血液灌流對(duì)嚴(yán)重膿毒癥治療的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（5）：234-235.

[8] 鮑芳.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合血液灌流治療SIRS療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2009，49（34）：95-96.

（收稿日期：2013-09-26）