利動(dòng)治療肝硬化并發(fā)C型肝性腦病的臨床觀察

劉曉麗　周純智

[摘要] 目的 觀察利動(dòng)（66.7%乳果糖）口服溶液治療肝硬化并發(fā)C型肝性腦病的療效及安全性。 方法 根據(jù)患者的不同的經(jīng)濟(jì)狀況及自身意愿，將肝硬化并發(fā)C型肝性腦病的住院患者78例分為治療組（n=39）和對(duì)照組（n=39），治療組給予利動(dòng)及常規(guī)治療，對(duì)照組予利福昔明加常規(guī)治療。于治療前及治療后24h、14d按照國外廣泛使用的簡(jiǎn)易肝性腦病嚴(yán)重程度評(píng)分表（CHESS）進(jìn)行程度評(píng)定并記錄不良反應(yīng)。 結(jié)果 與治療前相比，治療后24h、14d兩組CHESS評(píng)分均下降[治療組：（5.8±3.1） VS （2.1±2.0），P<0.05；對(duì)照組：（5.9±3.0）VS（3.6±2.5），P<0.05）]，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 利動(dòng)可明顯改善肝性腦病所致的神經(jīng)精神障礙，療效優(yōu)于利福昔明加常規(guī)治療，并可改善遠(yuǎn)期預(yù)后，安全性良好。

[關(guān)鍵詞] 肝性腦病；肝硬化；乳果糖；利福昔明

[中圖分類號(hào)] R575.2；R747.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）01-103-03

肝性腦病（hepatic encephalopathy，HE）是由肝功能嚴(yán)重失調(diào)或障礙所致、以代謝紊亂為主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征。患者常常出現(xiàn)精神、神經(jīng)方面的異常，如行為失常、意識(shí)障礙，乃至昏迷，亦可伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征[1]。該病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，是嚴(yán)重肝病常見的并發(fā)癥及死亡原因之一。臨床上可以表現(xiàn)為范圍和程度較廣的神經(jīng)精神異常，具有潛在的可逆性，從用電生理檢測(cè)或智力測(cè)驗(yàn)方法能檢測(cè)到的輕微異常，到行為異常、智力減退、人格改變，甚至發(fā)生不同程度的意識(shí)障礙[2]。臨床上，C型肝性腦病最為常見，其中肝硬化并發(fā)肝性腦病發(fā)生率較高，是肝硬化致殘、致死的主要原因之一[3]。目前國內(nèi)外廣泛認(rèn)同肝性腦病常規(guī)治療包括去除誘因、對(duì)癥支持、降低血氨、保肝治療等措施，現(xiàn)階段還沒有更好的診療技術(shù)阻止癥狀型肝性腦病的加重和進(jìn)一步惡化。我院采用利動(dòng)（66.7%乳果糖口服溶液）聯(lián)合常規(guī)治療78例C型肝性腦病患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組標(biāo)準(zhǔn)：選擇2010年7月～2012年1月在我院住院治療的肝硬化并發(fā)肝性腦病患者78例，滿足2009年肝性腦病診斷治療專家委員會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且滿足2009年《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（陳灝珠主編，人民衛(wèi)生出版社，第13版）關(guān)于肝硬化并發(fā)肝性腦病的診斷依據(jù)；男50例，女28例，年齡40～80歲；肝硬化病史6～14年，有肝炎病史60例；空腹靜脈血氨范圍60～539μmol；臨床分期為Ⅰ～Ⅳ期肝性腦病；經(jīng)頭CT排除腦卒中等神經(jīng)外科疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡80歲以上；輕微HE （minimal HE，MHE）；全身各系統(tǒng)或臟器較重疾病以及對(duì)多種藥物有過敏史者；代謝中毒性腦病；治療依賴性HE。

符合入組標(biāo)準(zhǔn)的病例共78例。根據(jù)患者的不同的經(jīng)濟(jì)狀況及自身意愿，將78例患者分為對(duì)照組和治療組（兩組患者的年齡，性別，病情等方面比較均無顯著性差異），患者及家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法

所有入組患者均于發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)治療，包括：去除誘因、對(duì)癥支持、降低血氨、保肝治療等措施，治療組在常規(guī)治療外，首個(gè)24h口服（或鼻飼）利動(dòng)乳果糖口服溶液（北京韓美藥品有限公司，S20065730，批號(hào) 20100321）60mL，tid，po，然后改為利動(dòng)50mL，tid，po，共14d，在口服（或鼻飼）利動(dòng)時(shí)停用硫酸鎂導(dǎo)瀉。對(duì)照組在常規(guī)治療之外，予以口服（或鼻飼）利福昔明片（沈陽同聯(lián)藥業(yè)有限公司，H20040052，批號(hào) 20100401）400mg，tid，po，共14d。治療期間本組內(nèi)患者均不再使用相關(guān)治療藥物。

1.3 觀察指標(biāo)及頻度

1.3.1 神經(jīng)功能障礙 指標(biāo)采用簡(jiǎn)易肝性腦病嚴(yán)重程度評(píng)分表（clinical hepatic encephalopathy staging scale，CHESS）進(jìn)行評(píng)分[4]，治療前、后和治療結(jié)束各計(jì)分1次。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 治療前、后各查1次血尿常規(guī)，便常規(guī)加隱血，肝腎功能，血氨，空腹血糖，電解質(zhì)，血?dú)夥治觯托碾妶D。

1.4 療效判定

療效以終止點(diǎn)判定（即死亡或治療14d結(jié)束時(shí)）。主要療效判定標(biāo)準(zhǔn)：以療效終止點(diǎn)CHESS臨床評(píng)分（0～9分）劃分[5]。有效為基本痊愈+明顯好轉(zhuǎn)+好轉(zhuǎn)，以此計(jì)算有效率。A、基本痊愈：臨床評(píng)分0分；B、明顯好轉(zhuǎn)：好轉(zhuǎn)為MHE，臨床評(píng)分1～3分；C、好轉(zhuǎn)：臨床分期改善，臨床評(píng)分較治療前下降；D、無效（死亡）：臨床評(píng)分未下降或死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理使用SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料用 （）表示，計(jì)量資料均采用成組設(shè)計(jì)資料u檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有效性分析

兩組患者CHESS評(píng)分比較，兩組治療后，24h和14d CHESS評(píng)分均顯著降低，與治療前比較差異有顯著性（P<0.05）；治療組與對(duì)照組相比，治療14d 的CHESS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2 安全性分析

治療組在接受利動(dòng)治療過程中出現(xiàn)輕度腹瀉1例，患者給予相應(yīng)的對(duì)癥處理后腹瀉停止。

3 討論

肝性腦病是肝硬化嚴(yán)重并發(fā)癥，也是常見死亡原因。肝性腦病發(fā)病機(jī)制主要與血氨升高、假神經(jīng)遞質(zhì)以及支鏈氨基酸和芳香族氨基酸比例失調(diào)等因素有關(guān)，其中占重要地位的是氨中毒學(xué)說，也就是說，血氨升高引起氨中毒是肝性腦病的重要原因[6]。肝硬化等嚴(yán)重肝病時(shí)，由于肝臟轉(zhuǎn)化利用、清除氨及合成尿素的能力減退或消失，以致腸道產(chǎn)生的氨不經(jīng)肝臟解毒，而直接進(jìn)入體循環(huán)，使血氨升高。血氨對(duì)于神經(jīng)毒性作用較強(qiáng)，可引起腦細(xì)胞、腦組織功能紊亂，臨床表現(xiàn)為肝性腦病的精神和神經(jīng)癥狀。因此，臨床上促進(jìn)氨排泄，減少氨吸收，加速氨轉(zhuǎn)化，有助于降低血液中氨濃度是預(yù)防和治療肝性腦病的常見措施和重要環(huán)節(jié)[7]。

Prasad 及Als-Nielsen的研究表明，乳果糖是人工合成的含酮雙糖，不能在小腸內(nèi)吸收。可被乳酸桿菌和結(jié)腸雙歧桿菌分解成乳酸和醋酸，使腸道內(nèi)pH值降低，在它的作用下，大多數(shù)氨在腸道轉(zhuǎn)變成難吸收的銨離子，導(dǎo)致氨的吸收減少，最終血氨容易滲入結(jié)腸腔內(nèi)，更利于排出。乳果糖通過使結(jié)腸蠕動(dòng)增加，腸道內(nèi)容物排泄加快；酸化腸道，滲透性緩瀉2種途徑促進(jìn)血氨排出；另外， 乳果糖還能抑制產(chǎn)內(nèi)毒素的致病菌和蛋白分解菌的生長(zhǎng)，從而減少內(nèi)毒素和氨的產(chǎn)生和吸收；同時(shí)也可減少腹腔積液感染的機(jī)會(huì)[8-9]。因此，對(duì)于肝硬化并發(fā)肝性腦病等需要長(zhǎng)期用藥的C型肝性腦病患者，不吸收雙糖是首選用藥。綜上所述，利動(dòng)乳果糖口服溶液可以對(duì)肝硬化并發(fā)的肝性腦病起到標(biāo)本兼治的雙重效果。

BASS及MAS等的研究指出，利福昔明屬于非氨基糖苷類抗菌藥，是利福霉素的衍生物，具有廣譜、強(qiáng)效的抑制腸道內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)等作用，該藥物口服后不吸收，只在胃腸道局部起作用，療效優(yōu)于經(jīng)典乳果糖制劑[10]。但因其胃腸道反應(yīng)較重，不利于長(zhǎng)期使用。

研究發(fā)現(xiàn)，利動(dòng)（66.7%乳果糖）安全性高，但臨床工作中應(yīng)注意大劑量使用過程中偶爾會(huì)出現(xiàn)輕微腹瀉，應(yīng)及早減少藥量或停藥，即可迅速緩解腹瀉，不會(huì)進(jìn)一步加重肝性腦病或引起機(jī)體水、電解質(zhì)平衡紊亂。

本研究結(jié)果顯示，利動(dòng)（66.7%乳果糖）口服液治療組患者較對(duì)照組神經(jīng)功能障礙評(píng)分顯著下降，臨床療效與對(duì)照組之間有明顯差別。提示利動(dòng)（66.7%乳果糖）口服液因其濃度及劑型符合本組治療需要，是治療肝硬化并發(fā)肝性腦病的有效藥物，同時(shí)也未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉等并發(fā)癥，值得臨床推廣。但臨床工作中注意既往有嚴(yán)重消化性潰瘍及結(jié)腸炎病史患者，及早應(yīng)用抑制胃酸分泌藥物及抗生素類藥物，以減少嚴(yán)重腹瀉的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

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[9] 莊春柳，李潔蓉.乳果糖灌腸聯(lián)合醒腦靜治療肝性腦病的效果觀察[J].全科護(hù)理，2012，10（4）：879-880.

[10] Bass N，Mullen K，Sigal S，et al.Rifaximin is effective in maintaining remission in hepatic encephalopathy： Results of a large，randomized，placebo-controlled trial[J].J Hepatol，2009，50（Suppl 1）：53.

（收稿日期：2013-08-14）

Prasad 及Als-Nielsen的研究表明，乳果糖是人工合成的含酮雙糖，不能在小腸內(nèi)吸收。可被乳酸桿菌和結(jié)腸雙歧桿菌分解成乳酸和醋酸，使腸道內(nèi)pH值降低，在它的作用下，大多數(shù)氨在腸道轉(zhuǎn)變成難吸收的銨離子，導(dǎo)致氨的吸收減少，最終血氨容易滲入結(jié)腸腔內(nèi)，更利于排出。乳果糖通過使結(jié)腸蠕動(dòng)增加，腸道內(nèi)容物排泄加快；酸化腸道，滲透性緩瀉2種途徑促進(jìn)血氨排出；另外， 乳果糖還能抑制產(chǎn)內(nèi)毒素的致病菌和蛋白分解菌的生長(zhǎng)，從而減少內(nèi)毒素和氨的產(chǎn)生和吸收；同時(shí)也可減少腹腔積液感染的機(jī)會(huì)[8-9]。因此，對(duì)于肝硬化并發(fā)肝性腦病等需要長(zhǎng)期用藥的C型肝性腦病患者，不吸收雙糖是首選用藥。綜上所述，利動(dòng)乳果糖口服溶液可以對(duì)肝硬化并發(fā)的肝性腦病起到標(biāo)本兼治的雙重效果。

BASS及MAS等的研究指出，利福昔明屬于非氨基糖苷類抗菌藥，是利福霉素的衍生物，具有廣譜、強(qiáng)效的抑制腸道內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)等作用，該藥物口服后不吸收，只在胃腸道局部起作用，療效優(yōu)于經(jīng)典乳果糖制劑[10]。但因其胃腸道反應(yīng)較重，不利于長(zhǎng)期使用。

研究發(fā)現(xiàn)，利動(dòng)（66.7%乳果糖）安全性高，但臨床工作中應(yīng)注意大劑量使用過程中偶爾會(huì)出現(xiàn)輕微腹瀉，應(yīng)及早減少藥量或停藥，即可迅速緩解腹瀉，不會(huì)進(jìn)一步加重肝性腦病或引起機(jī)體水、電解質(zhì)平衡紊亂。

本研究結(jié)果顯示，利動(dòng)（66.7%乳果糖）口服液治療組患者較對(duì)照組神經(jīng)功能障礙評(píng)分顯著下降，臨床療效與對(duì)照組之間有明顯差別。提示利動(dòng)（66.7%乳果糖）口服液因其濃度及劑型符合本組治療需要，是治療肝硬化并發(fā)肝性腦病的有效藥物，同時(shí)也未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉等并發(fā)癥，值得臨床推廣。但臨床工作中注意既往有嚴(yán)重消化性潰瘍及結(jié)腸炎病史患者，及早應(yīng)用抑制胃酸分泌藥物及抗生素類藥物，以減少嚴(yán)重腹瀉的發(fā)生。

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[8] Prasad S，Dhiman RK，Duseja A，et al.Lactulose improves cognitive functions and health-related quality of life in patients with cirrhosis who have minimal hepatic encephalopathy[J].Hepatology，2007，45：549-559.

[9] 莊春柳，李潔蓉.乳果糖灌腸聯(lián)合醒腦靜治療肝性腦病的效果觀察[J].全科護(hù)理，2012，10（4）：879-880.

[10] Bass N，Mullen K，Sigal S，et al.Rifaximin is effective in maintaining remission in hepatic encephalopathy： Results of a large，randomized，placebo-controlled trial[J].J Hepatol，2009，50（Suppl 1）：53.

（收稿日期：2013-08-14）

Prasad 及Als-Nielsen的研究表明，乳果糖是人工合成的含酮雙糖，不能在小腸內(nèi)吸收。可被乳酸桿菌和結(jié)腸雙歧桿菌分解成乳酸和醋酸，使腸道內(nèi)pH值降低，在它的作用下，大多數(shù)氨在腸道轉(zhuǎn)變成難吸收的銨離子，導(dǎo)致氨的吸收減少，最終血氨容易滲入結(jié)腸腔內(nèi)，更利于排出。乳果糖通過使結(jié)腸蠕動(dòng)增加，腸道內(nèi)容物排泄加快；酸化腸道，滲透性緩瀉2種途徑促進(jìn)血氨排出；另外， 乳果糖還能抑制產(chǎn)內(nèi)毒素的致病菌和蛋白分解菌的生長(zhǎng)，從而減少內(nèi)毒素和氨的產(chǎn)生和吸收；同時(shí)也可減少腹腔積液感染的機(jī)會(huì)[8-9]。因此，對(duì)于肝硬化并發(fā)肝性腦病等需要長(zhǎng)期用藥的C型肝性腦病患者，不吸收雙糖是首選用藥。綜上所述，利動(dòng)乳果糖口服溶液可以對(duì)肝硬化并發(fā)的肝性腦病起到標(biāo)本兼治的雙重效果。

BASS及MAS等的研究指出，利福昔明屬于非氨基糖苷類抗菌藥，是利福霉素的衍生物，具有廣譜、強(qiáng)效的抑制腸道內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)等作用，該藥物口服后不吸收，只在胃腸道局部起作用，療效優(yōu)于經(jīng)典乳果糖制劑[10]。但因其胃腸道反應(yīng)較重，不利于長(zhǎng)期使用。

研究發(fā)現(xiàn)，利動(dòng)（66.7%乳果糖）安全性高，但臨床工作中應(yīng)注意大劑量使用過程中偶爾會(huì)出現(xiàn)輕微腹瀉，應(yīng)及早減少藥量或停藥，即可迅速緩解腹瀉，不會(huì)進(jìn)一步加重肝性腦病或引起機(jī)體水、電解質(zhì)平衡紊亂。

本研究結(jié)果顯示，利動(dòng)（66.7%乳果糖）口服液治療組患者較對(duì)照組神經(jīng)功能障礙評(píng)分顯著下降，臨床療效與對(duì)照組之間有明顯差別。提示利動(dòng)（66.7%乳果糖）口服液因其濃度及劑型符合本組治療需要，是治療肝硬化并發(fā)肝性腦病的有效藥物，同時(shí)也未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉等并發(fā)癥，值得臨床推廣。但臨床工作中注意既往有嚴(yán)重消化性潰瘍及結(jié)腸炎病史患者，及早應(yīng)用抑制胃酸分泌藥物及抗生素類藥物，以減少嚴(yán)重腹瀉的發(fā)生。

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[7] 高利民，馮義朝，王恬，等.肝性腦病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].國際消化病雜志，2010，30（2）：65-67.

[8] Prasad S，Dhiman RK，Duseja A，et al.Lactulose improves cognitive functions and health-related quality of life in patients with cirrhosis who have minimal hepatic encephalopathy[J].Hepatology，2007，45：549-559.

[9] 莊春柳，李潔蓉.乳果糖灌腸聯(lián)合醒腦靜治療肝性腦病的效果觀察[J].全科護(hù)理，2012，10（4）：879-880.

[10] Bass N，Mullen K，Sigal S，et al.Rifaximin is effective in maintaining remission in hepatic encephalopathy： Results of a large，randomized，placebo-controlled trial[J].J Hepatol，2009，50（Suppl 1）：53.

（收稿日期：2013-08-14）