腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎89例臨床分析

陸軍　童宗培　潘龍

[摘要] 目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎的手術(shù)技巧。方法 對(duì)我院2012年1～12月89例膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者施行LC操作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)分析，并與2011年1～12月期間收治的行開(kāi)腹手術(shù)的膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者71例進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 行LC的患者成功完成LC者87例（97.75%），中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例（2.25%）。手術(shù)時(shí)間（46±9）min，住院時(shí)間（5.0±1.3）d。行開(kāi)腹手術(shù)者，手術(shù)時(shí)間（59±10）min，住院時(shí)間（9.1±2.3）d。 結(jié)論 膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎行LC是安全可行的，熟練掌握LC操作技巧可提高手術(shù)成功率。

[關(guān)鍵詞] 急性膽囊炎；膽囊結(jié)石；腹腔鏡

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）01-192-03

急性膽囊炎、膽囊結(jié)石是外科臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，其經(jīng)典治療方法為開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。隨著腹腔鏡開(kāi)展以來(lái)，越來(lái)越多的膽囊炎患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）。急性膽囊炎伴發(fā)膽囊結(jié)石的患者往往起病急，癥狀重，易導(dǎo)致局部廣泛且嚴(yán)重的粘連，因此，對(duì)于此類(lèi)患者不建議采用LC法進(jìn)行治療。但是隨著腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大和技術(shù)的發(fā)展，采用LC技術(shù)治療膽囊結(jié)石伴發(fā)急性膽囊炎已具有較好的可行性，且在臨床上已逐步被推廣[1]。我院在2012年1～12月期間采用LC治療膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者共89例，取得了較為滿(mǎn)意的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

行LC手術(shù)者89例中，男36例，女53例；年齡（48.8±6.9）歲；發(fā)病時(shí)間4～72h。全組均有急性發(fā)作的明顯右上腹痛及右上腹壓痛伴陣發(fā)性加劇、惡心及嘔吐等表現(xiàn)，其中，72例有MURPHY征陽(yáng)性；16例有中度以上發(fā)熱。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示65例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L。行開(kāi)腹手術(shù)者71例，其中，男31例，女40例；年齡（47.6±7.3）歲；發(fā)病時(shí)間4～72h。60例有MURPHY征陽(yáng)性；10例有中度以上發(fā)熱。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示50例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L。

1.2 手術(shù)方法

LC手術(shù)患者取頭高足低左側(cè)臥位，在全身麻醉下于臍下做10mm左右的弧形切口，然后通過(guò)置入Trocar建立氣腹，壓力一般維持在1.6～2.0kPa。開(kāi)孔后分別置入腹腔鏡及操作器械，先穿刺三孔后進(jìn)行探查，如果鏡下發(fā)現(xiàn)操作困難，可追加穿刺第四孔。在鏡下通過(guò)腹腔的探查，評(píng)估膽囊的炎癥及周?chē)尺B情況。根據(jù)操作中的具體情況采取有針對(duì)性的處理方法[2]。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、止血等處理，加強(qiáng)外科營(yíng)養(yǎng)支持。

開(kāi)腹手術(shù)方法，全部患者采用右肋緣下斜切口和右上腹經(jīng)腹直肌切口，順行或順逆結(jié)合手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較LC手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)采用（）表示，均數(shù)的兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

成功完成LC者87例（97.75%），中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例（2.25%）；手術(shù)時(shí)間30～84min，平均（46±9）min；MIRIZZI綜合征1例；粘連明顯，膽囊包裹成團(tuán)無(wú)法分離1例；術(shù)后恢復(fù)順利，住院時(shí)間（5.0±1.3）d，術(shù)后應(yīng)用抗生素3～6d。行開(kāi)腹手術(shù)者，手術(shù)時(shí)間41～112min，平均（59±10）min，住院時(shí)間（9.1±2.3）d，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間與行LC手術(shù)者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。患者均無(wú)膽管損傷、腹腔出血、膈下積液或感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，均痊愈出院。

3 討論

急性膽囊炎、膽囊結(jié)石均為外科最常見(jiàn)的急腹癥，常可出現(xiàn)結(jié)石嵌頓、充血、水腫、組織脆弱或周?chē)炔l(fā)癥。膽囊急性炎癥期由于膽囊壁充血水腫，局部粘連通常較為嚴(yán)重，膽囊張力較大，經(jīng)常導(dǎo)致術(shù)中血液滲出多，三管解剖困難等原因，因此其一直作為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證[3]。對(duì)于這類(lèi)急性膽囊炎患者早期行腹腔鏡膽囊切除，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少患者住院費(fèi)用。

3.1 嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證

LC手術(shù)適應(yīng)證的合理選擇，是關(guān)系到手術(shù)成功與否的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。以往我們一般會(huì)認(rèn)為，膽囊結(jié)石伴有急性膽囊炎發(fā)作如果超過(guò)72h就應(yīng)列為L(zhǎng)C手術(shù)的禁忌證，但是根據(jù)筆者近年來(lái)的臨床經(jīng)驗(yàn)分析，在發(fā)作72h內(nèi)為最佳，越早越好。我們根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為術(shù)前在選擇LC病例時(shí)，需要綜合考慮患者的發(fā)病時(shí)間、腹膜炎癥狀的輕重及白細(xì)胞計(jì)數(shù)高低等方面情況，在充分評(píng)估LC風(fēng)險(xiǎn)的情況下，同時(shí)與患者本人及其家屬做好術(shù)前談話(huà)和溝通，在LC手術(shù)中隨時(shí)準(zhǔn)備據(jù)情況中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

3.2 術(shù)中膽囊三角的分離與處理

采用LC治療膽囊結(jié)石伴發(fā)急性膽囊炎時(shí)，清晰地暴露出膽囊以及解剖膽囊三角是LC手術(shù)操作的重要環(huán)節(jié)[4]。一般認(rèn)為，粘連是影響LC手術(shù)最重要的因素之一。我們通過(guò)臨床分析認(rèn)為，分離過(guò)程中盡量避免手術(shù)對(duì)重要臟器的損傷，寧可切漏膽囊，切不可太深；粘連的分離最好使用鈍銳交替的方法進(jìn)行，從膽囊壺腹部向近端進(jìn)行解剖，逐漸分離使視野清晰最后到達(dá)膽囊頸部。急性膽囊炎患者中有許多膽囊腫大的，術(shù)中不易抓持，對(duì)于這類(lèi)患者可先行膽囊穿刺減壓，吸盡膽汁便于抓持且可以暴露術(shù)野。

3.3 引流

急性膽囊炎時(shí)，為減少術(shù)后疼痛，術(shù)后殘余膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生，必要時(shí)腹腔引流是很有必要。已有相關(guān)研究表明，LC術(shù)中要在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候?qū)⒏骨灰鳁l放置，此舉可大大提高LC手術(shù)的安全性，以便及時(shí)觀察患者病情的變化[5]。我們對(duì)創(chuàng)腔滲出較多、炎癥較明顯、創(chuàng)面有滲血的患者均予放置腹腔引流管。這樣有利于術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，觀察有無(wú)膽道損傷起到了積極的作用。

本研究成功完成LC者87例（97.75%），中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例（2.25%）。手術(shù)時(shí)間（46±9）min，住院時(shí)間（5.0±1.3）d。行開(kāi)腹手術(shù)者，手術(shù)時(shí)間（59±10）min，住院時(shí)間（9.1±2.3）d。表明腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)在治療膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎時(shí)優(yōu)勢(shì)明顯，不但成功率較高，而且可以縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，是臨床治療膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎的可靠選擇。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Prakash K，Jacob G，Lekha V，et al.Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecysititis[J].Surg Endosc，2002，16（1）：180-183.

[2] 葛斌.順逆結(jié)合法膽囊切除術(shù)98例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（17）：274-275.

[3] 楊峻峰，李平軍，胡偉，等.腹腔鏡膽囊切除治療急性膽囊炎158例臨床分析[J].肝膽胰外科雜志，2005，17（2）：129-130.

[4] 劉國(guó)禮.腹腔鏡膽囊切除的現(xiàn)狀與展望[J].肝膽胰外科雜志，2000，12（1）：1-3.

[5] 張興增，尹承棟.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊管結(jié)石嵌頓36例診治體會(huì)[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2006，21（4）：352-353.

（收稿日期：2013-08-26）

[摘要] 目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎的手術(shù)技巧。方法 對(duì)我院2012年1～12月89例膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者施行LC操作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)分析，并與2011年1～12月期間收治的行開(kāi)腹手術(shù)的膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者71例進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 行LC的患者成功完成LC者87例（97.75%），中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例（2.25%）。手術(shù)時(shí)間（46±9）min，住院時(shí)間（5.0±1.3）d。行開(kāi)腹手術(shù)者，手術(shù)時(shí)間（59±10）min，住院時(shí)間（9.1±2.3）d。 結(jié)論 膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎行LC是安全可行的，熟練掌握LC操作技巧可提高手術(shù)成功率。

[關(guān)鍵詞] 急性膽囊炎；膽囊結(jié)石；腹腔鏡

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）01-192-03

急性膽囊炎、膽囊結(jié)石是外科臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，其經(jīng)典治療方法為開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。隨著腹腔鏡開(kāi)展以來(lái)，越來(lái)越多的膽囊炎患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）。急性膽囊炎伴發(fā)膽囊結(jié)石的患者往往起病急，癥狀重，易導(dǎo)致局部廣泛且嚴(yán)重的粘連，因此，對(duì)于此類(lèi)患者不建議采用LC法進(jìn)行治療。但是隨著腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大和技術(shù)的發(fā)展，采用LC技術(shù)治療膽囊結(jié)石伴發(fā)急性膽囊炎已具有較好的可行性，且在臨床上已逐步被推廣[1]。我院在2012年1～12月期間采用LC治療膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者共89例，取得了較為滿(mǎn)意的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

行LC手術(shù)者89例中，男36例，女53例；年齡（48.8±6.9）歲；發(fā)病時(shí)間4～72h。全組均有急性發(fā)作的明顯右上腹痛及右上腹壓痛伴陣發(fā)性加劇、惡心及嘔吐等表現(xiàn)，其中，72例有MURPHY征陽(yáng)性；16例有中度以上發(fā)熱。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示65例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L。行開(kāi)腹手術(shù)者71例，其中，男31例，女40例；年齡（47.6±7.3）歲；發(fā)病時(shí)間4～72h。60例有MURPHY征陽(yáng)性；10例有中度以上發(fā)熱。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示50例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L。

1.2 手術(shù)方法

LC手術(shù)患者取頭高足低左側(cè)臥位，在全身麻醉下于臍下做10mm左右的弧形切口，然后通過(guò)置入Trocar建立氣腹，壓力一般維持在1.6～2.0kPa。開(kāi)孔后分別置入腹腔鏡及操作器械，先穿刺三孔后進(jìn)行探查，如果鏡下發(fā)現(xiàn)操作困難，可追加穿刺第四孔。在鏡下通過(guò)腹腔的探查，評(píng)估膽囊的炎癥及周?chē)尺B情況。根據(jù)操作中的具體情況采取有針對(duì)性的處理方法[2]。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、止血等處理，加強(qiáng)外科營(yíng)養(yǎng)支持。

開(kāi)腹手術(shù)方法，全部患者采用右肋緣下斜切口和右上腹經(jīng)腹直肌切口，順行或順逆結(jié)合手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較LC手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)采用（）表示，均數(shù)的兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

成功完成LC者87例（97.75%），中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例（2.25%）；手術(shù)時(shí)間30～84min，平均（46±9）min；MIRIZZI綜合征1例；粘連明顯，膽囊包裹成團(tuán)無(wú)法分離1例；術(shù)后恢復(fù)順利，住院時(shí)間（5.0±1.3）d，術(shù)后應(yīng)用抗生素3～6d。行開(kāi)腹手術(shù)者，手術(shù)時(shí)間41～112min，平均（59±10）min，住院時(shí)間（9.1±2.3）d，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間與行LC手術(shù)者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。患者均無(wú)膽管損傷、腹腔出血、膈下積液或感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，均痊愈出院。

3 討論

急性膽囊炎、膽囊結(jié)石均為外科最常見(jiàn)的急腹癥，常可出現(xiàn)結(jié)石嵌頓、充血、水腫、組織脆弱或周?chē)炔l(fā)癥。膽囊急性炎癥期由于膽囊壁充血水腫，局部粘連通常較為嚴(yán)重，膽囊張力較大，經(jīng)常導(dǎo)致術(shù)中血液滲出多，三管解剖困難等原因，因此其一直作為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證[3]。對(duì)于這類(lèi)急性膽囊炎患者早期行腹腔鏡膽囊切除，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少患者住院費(fèi)用。

3.1 嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證

LC手術(shù)適應(yīng)證的合理選擇，是關(guān)系到手術(shù)成功與否的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。以往我們一般會(huì)認(rèn)為，膽囊結(jié)石伴有急性膽囊炎發(fā)作如果超過(guò)72h就應(yīng)列為L(zhǎng)C手術(shù)的禁忌證，但是根據(jù)筆者近年來(lái)的臨床經(jīng)驗(yàn)分析，在發(fā)作72h內(nèi)為最佳，越早越好。我們根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為術(shù)前在選擇LC病例時(shí)，需要綜合考慮患者的發(fā)病時(shí)間、腹膜炎癥狀的輕重及白細(xì)胞計(jì)數(shù)高低等方面情況，在充分評(píng)估LC風(fēng)險(xiǎn)的情況下，同時(shí)與患者本人及其家屬做好術(shù)前談話(huà)和溝通，在LC手術(shù)中隨時(shí)準(zhǔn)備據(jù)情況中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

3.2 術(shù)中膽囊三角的分離與處理

采用LC治療膽囊結(jié)石伴發(fā)急性膽囊炎時(shí)，清晰地暴露出膽囊以及解剖膽囊三角是LC手術(shù)操作的重要環(huán)節(jié)[4]。一般認(rèn)為，粘連是影響LC手術(shù)最重要的因素之一。我們通過(guò)臨床分析認(rèn)為，分離過(guò)程中盡量避免手術(shù)對(duì)重要臟器的損傷，寧可切漏膽囊，切不可太深；粘連的分離最好使用鈍銳交替的方法進(jìn)行，從膽囊壺腹部向近端進(jìn)行解剖，逐漸分離使視野清晰最后到達(dá)膽囊頸部。急性膽囊炎患者中有許多膽囊腫大的，術(shù)中不易抓持，對(duì)于這類(lèi)患者可先行膽囊穿刺減壓，吸盡膽汁便于抓持且可以暴露術(shù)野。

3.3 引流

急性膽囊炎時(shí)，為減少術(shù)后疼痛，術(shù)后殘余膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生，必要時(shí)腹腔引流是很有必要。已有相關(guān)研究表明，LC術(shù)中要在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候?qū)⒏骨灰鳁l放置，此舉可大大提高LC手術(shù)的安全性，以便及時(shí)觀察患者病情的變化[5]。我們對(duì)創(chuàng)腔滲出較多、炎癥較明顯、創(chuàng)面有滲血的患者均予放置腹腔引流管。這樣有利于術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，觀察有無(wú)膽道損傷起到了積極的作用。

本研究成功完成LC者87例（97.75%），中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例（2.25%）。手術(shù)時(shí)間（46±9）min，住院時(shí)間（5.0±1.3）d。行開(kāi)腹手術(shù)者，手術(shù)時(shí)間（59±10）min，住院時(shí)間（9.1±2.3）d。表明腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)在治療膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎時(shí)優(yōu)勢(shì)明顯，不但成功率較高，而且可以縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，是臨床治療膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎的可靠選擇。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Prakash K，Jacob G，Lekha V，et al.Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecysititis[J].Surg Endosc，2002，16（1）：180-183.

[2] 葛斌.順逆結(jié)合法膽囊切除術(shù)98例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（17）：274-275.

[3] 楊峻峰，李平軍，胡偉，等.腹腔鏡膽囊切除治療急性膽囊炎158例臨床分析[J].肝膽胰外科雜志，2005，17（2）：129-130.

[4] 劉國(guó)禮.腹腔鏡膽囊切除的現(xiàn)狀與展望[J].肝膽胰外科雜志，2000，12（1）：1-3.

[5] 張興增，尹承棟.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊管結(jié)石嵌頓36例診治體會(huì)[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2006，21（4）：352-353.

（收稿日期：2013-08-26）

[摘要] 目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎的手術(shù)技巧。方法 對(duì)我院2012年1～12月89例膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者施行LC操作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)分析，并與2011年1～12月期間收治的行開(kāi)腹手術(shù)的膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者71例進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 行LC的患者成功完成LC者87例（97.75%），中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例（2.25%）。手術(shù)時(shí)間（46±9）min，住院時(shí)間（5.0±1.3）d。行開(kāi)腹手術(shù)者，手術(shù)時(shí)間（59±10）min，住院時(shí)間（9.1±2.3）d。 結(jié)論 膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎行LC是安全可行的，熟練掌握LC操作技巧可提高手術(shù)成功率。

[關(guān)鍵詞] 急性膽囊炎；膽囊結(jié)石；腹腔鏡

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）01-192-03

急性膽囊炎、膽囊結(jié)石是外科臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，其經(jīng)典治療方法為開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。隨著腹腔鏡開(kāi)展以來(lái)，越來(lái)越多的膽囊炎患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）。急性膽囊炎伴發(fā)膽囊結(jié)石的患者往往起病急，癥狀重，易導(dǎo)致局部廣泛且嚴(yán)重的粘連，因此，對(duì)于此類(lèi)患者不建議采用LC法進(jìn)行治療。但是隨著腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大和技術(shù)的發(fā)展，采用LC技術(shù)治療膽囊結(jié)石伴發(fā)急性膽囊炎已具有較好的可行性，且在臨床上已逐步被推廣[1]。我院在2012年1～12月期間采用LC治療膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者共89例，取得了較為滿(mǎn)意的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

行LC手術(shù)者89例中，男36例，女53例；年齡（48.8±6.9）歲；發(fā)病時(shí)間4～72h。全組均有急性發(fā)作的明顯右上腹痛及右上腹壓痛伴陣發(fā)性加劇、惡心及嘔吐等表現(xiàn)，其中，72例有MURPHY征陽(yáng)性；16例有中度以上發(fā)熱。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示65例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L。行開(kāi)腹手術(shù)者71例，其中，男31例，女40例；年齡（47.6±7.3）歲；發(fā)病時(shí)間4～72h。60例有MURPHY征陽(yáng)性；10例有中度以上發(fā)熱。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示50例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L。

1.2 手術(shù)方法

LC手術(shù)患者取頭高足低左側(cè)臥位，在全身麻醉下于臍下做10mm左右的弧形切口，然后通過(guò)置入Trocar建立氣腹，壓力一般維持在1.6～2.0kPa。開(kāi)孔后分別置入腹腔鏡及操作器械，先穿刺三孔后進(jìn)行探查，如果鏡下發(fā)現(xiàn)操作困難，可追加穿刺第四孔。在鏡下通過(guò)腹腔的探查，評(píng)估膽囊的炎癥及周?chē)尺B情況。根據(jù)操作中的具體情況采取有針對(duì)性的處理方法[2]。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、止血等處理，加強(qiáng)外科營(yíng)養(yǎng)支持。

開(kāi)腹手術(shù)方法，全部患者采用右肋緣下斜切口和右上腹經(jīng)腹直肌切口，順行或順逆結(jié)合手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較LC手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)采用（）表示，均數(shù)的兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

成功完成LC者87例（97.75%），中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例（2.25%）；手術(shù)時(shí)間30～84min，平均（46±9）min；MIRIZZI綜合征1例；粘連明顯，膽囊包裹成團(tuán)無(wú)法分離1例；術(shù)后恢復(fù)順利，住院時(shí)間（5.0±1.3）d，術(shù)后應(yīng)用抗生素3～6d。行開(kāi)腹手術(shù)者，手術(shù)時(shí)間41～112min，平均（59±10）min，住院時(shí)間（9.1±2.3）d，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間與行LC手術(shù)者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。患者均無(wú)膽管損傷、腹腔出血、膈下積液或感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，均痊愈出院。

3 討論

急性膽囊炎、膽囊結(jié)石均為外科最常見(jiàn)的急腹癥，常可出現(xiàn)結(jié)石嵌頓、充血、水腫、組織脆弱或周?chē)炔l(fā)癥。膽囊急性炎癥期由于膽囊壁充血水腫，局部粘連通常較為嚴(yán)重，膽囊張力較大，經(jīng)常導(dǎo)致術(shù)中血液滲出多，三管解剖困難等原因，因此其一直作為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證[3]。對(duì)于這類(lèi)急性膽囊炎患者早期行腹腔鏡膽囊切除，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少患者住院費(fèi)用。

3.1 嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證

LC手術(shù)適應(yīng)證的合理選擇，是關(guān)系到手術(shù)成功與否的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。以往我們一般會(huì)認(rèn)為，膽囊結(jié)石伴有急性膽囊炎發(fā)作如果超過(guò)72h就應(yīng)列為L(zhǎng)C手術(shù)的禁忌證，但是根據(jù)筆者近年來(lái)的臨床經(jīng)驗(yàn)分析，在發(fā)作72h內(nèi)為最佳，越早越好。我們根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為術(shù)前在選擇LC病例時(shí)，需要綜合考慮患者的發(fā)病時(shí)間、腹膜炎癥狀的輕重及白細(xì)胞計(jì)數(shù)高低等方面情況，在充分評(píng)估LC風(fēng)險(xiǎn)的情況下，同時(shí)與患者本人及其家屬做好術(shù)前談話(huà)和溝通，在LC手術(shù)中隨時(shí)準(zhǔn)備據(jù)情況中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

3.2 術(shù)中膽囊三角的分離與處理

采用LC治療膽囊結(jié)石伴發(fā)急性膽囊炎時(shí)，清晰地暴露出膽囊以及解剖膽囊三角是LC手術(shù)操作的重要環(huán)節(jié)[4]。一般認(rèn)為，粘連是影響LC手術(shù)最重要的因素之一。我們通過(guò)臨床分析認(rèn)為，分離過(guò)程中盡量避免手術(shù)對(duì)重要臟器的損傷，寧可切漏膽囊，切不可太深；粘連的分離最好使用鈍銳交替的方法進(jìn)行，從膽囊壺腹部向近端進(jìn)行解剖，逐漸分離使視野清晰最后到達(dá)膽囊頸部。急性膽囊炎患者中有許多膽囊腫大的，術(shù)中不易抓持，對(duì)于這類(lèi)患者可先行膽囊穿刺減壓，吸盡膽汁便于抓持且可以暴露術(shù)野。

3.3 引流

急性膽囊炎時(shí)，為減少術(shù)后疼痛，術(shù)后殘余膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生，必要時(shí)腹腔引流是很有必要。已有相關(guān)研究表明，LC術(shù)中要在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候?qū)⒏骨灰鳁l放置，此舉可大大提高LC手術(shù)的安全性，以便及時(shí)觀察患者病情的變化[5]。我們對(duì)創(chuàng)腔滲出較多、炎癥較明顯、創(chuàng)面有滲血的患者均予放置腹腔引流管。這樣有利于術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，觀察有無(wú)膽道損傷起到了積極的作用。

本研究成功完成LC者87例（97.75%），中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例（2.25%）。手術(shù)時(shí)間（46±9）min，住院時(shí)間（5.0±1.3）d。行開(kāi)腹手術(shù)者，手術(shù)時(shí)間（59±10）min，住院時(shí)間（9.1±2.3）d。表明腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)在治療膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎時(shí)優(yōu)勢(shì)明顯，不但成功率較高，而且可以縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，是臨床治療膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎的可靠選擇。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Prakash K，Jacob G，Lekha V，et al.Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecysititis[J].Surg Endosc，2002，16（1）：180-183.

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[3] 楊峻峰，李平軍，胡偉，等.腹腔鏡膽囊切除治療急性膽囊炎158例臨床分析[J].肝膽胰外科雜志，2005，17（2）：129-130.

[4] 劉國(guó)禮.腹腔鏡膽囊切除的現(xiàn)狀與展望[J].肝膽胰外科雜志，2000，12（1）：1-3.

[5] 張興增，尹承棟.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊管結(jié)石嵌頓36例診治體會(huì)[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2006，21（4）：352-353.

（收稿日期：2013-08-26）