改良后外側入路治療三踝骨折臨床療效分析

吳祖耀等

[摘要] 目的 探討改良后外側入路在三踝骨折治療中的臨床療效。方法 2010年10月～2012年10月對32例三踝骨折的病例采用改良的后外側入路行切開復位內固定治療。根據Lauge-Hansen踝關節骨折分型，旋后外旋型18例，旋前外旋型14例。觀察術后傷口愈合、骨折恢復及內固定情況，同時按Phillips踝關節評分標準踝關節功能進行評估。結果 本組隨訪12～18個月，骨折全部愈合，愈合時間為10～13周。術后切口表淺感染1例。根據術后踝關節功能根據Phillips踝關節評分標準，本組評分為110～150分，平均（140.7±5.5）分；獲優20例，良好7例，一般4例，差1例，優良率為84.3%。結論 改良的踝關節后外側手術入路不僅可充分顯露后踝骨折，同時可兼顧外踝骨折的整復固定，減少手術切口及損傷，術野顯露清晰，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 后踝骨折；后外側入路；骨折固定

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）01-197-03

踝關節是一個屈戌關節，由脛、腓骨下關節面和距骨上部關節面構成，其周圍由3組主要韌帶緊密的連接在一起，是人體負重最大的關節。踝部骨折約占全身骨折的3.9%，是人體最常見的關節內骨折，青壯年較易發生。其中后踝骨折為發生率約占踝關節骨折的7%～44%[1]。涉及后踝的踝關節骨折常導致踝關節不穩定，其損傷多累及踝關節的多處骨質及韌帶，如不能恢復踝關節的協調性，將出現早期關節退變，復位、固定的質量直接影響到踝

關節的功能恢復，對于恢復關節功能至關重要[2]，如不及時治療或治療方法不當，常常遺留骨折不愈合、畸形愈合和創傷性關節炎。本研究自2010年10月～2012年10月，采用改良的后外側入路內固定治療32例三踝骨折，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男18例，女14例；年齡20～65歲，平均（35.2±3.4）歲。左側9例，右側23例。根據Lange-Hansen踝關節骨折分型[3]，旋后外旋型18 例，旋前外旋型14例。傷后24h內就診者28例，2～4d就診者4例。患者受傷后至手術時間間隔為3h～7d，平均（3.5±0.4d）。其中運動傷20例，高處墜落傷8例，交通事故傷4例，均為閉合性骨折。術前均查踝關節正側位X線片及螺旋CT 檢查。

1.2 手術方法

手術采用硬膜外麻醉或腰硬聯合阻滯麻醉，取俯臥位，患肢使用氣囊止血帶。于腓骨后側、外踝作縱弧形切口，逐層分離皮下組織，注意保護走行于跟腱外側的腓腸神經，向深層切開腓骨肌支韌帶，將腓骨長短肌腱牽向前外側，縱行切開拇長屈肌外側肌纖維并向內側牽開，即可顯露后踝外側，切開脛骨骨膜，即可顯露后踝骨折，直視下復位后踝骨折塊，并用克氏針由后向前臨時固定，C形臂X線機透視確定關節面平整，采用1～3枚空心加壓螺釘固定后踝骨折塊。向前分離，顯露外踝，外踝以1/3管形鋼板或解剖形鋼板固定，內踝骨折常規切口復位后以1～2枚空心拉力螺釘固定，若下脛腓聯合有分離則應用1枚長螺釘經三皮質固定，骨折愈合于負重行走前取出。骨折復位固定后，再次透視檢查復位良好及內固定物位置是否適當，逐層縫合，關閉切口。

1.3 觀察指標及療效評估

患者踝關節功能按Phillips標準評定，具體為：總分150分，包括臨床評分100分，術后影像學解剖測量評分35分，骨性關節炎評分15分。踝關節功能優：141～150分；良好：131～140分；一般：121～130分；差：≤120分。

2 結果

本組隨訪12～18個月，平均（14±2）個月，骨折全部愈合。術后切口表淺感染1例，經換藥1周后順利愈合。據術后踝關節功能根據Phillips踝關節評分標準[4]，本組評分為110～150分，平均（140.7±5.5）分；獲優20例，良好7例，一般4例，差1例，優良率為84.3%。

3 討論

3.1 后踝骨折手術治療適應證

后踝骨折常見于Lauge-Hansen踝關節骨折分型中的旋后外旋型及旋前外旋型，對于后踝骨折的處理存在較大爭議。當后踝骨折塊累及關節面的25%以上，可導致距骨向后半脫位，應行切開復位內固定[5-6]。但對于<25%的后踝骨折，如脛骨遠端關節面不平整，Rammelt等[7]主張關節內骨折面臺階>1mm 均應予糾正，避免繼發創傷性關節炎。本組所有后踝骨折患者切開復位固定術后通過臨床隨訪發現，絕大部分患者都取得較好的療效。

3.2 改良后外側入路的解剖特點及優勢

后踝骨折其位置深在，對后踝的顯露和固定具有較大的難度。傳統的后踝骨折使用前側或后側的小切口在C型臂X線機透視下間接復位、拉力螺釘固定，骨折塊較小時，可由前往后螺釘固定，較大時則從后往前直接固定骨折塊。不僅有損傷神經血管的危險，且關節面的復位不在直視下進行，后踝關節面難以解剖復位[8]。有學者提出后內、外側入路（跟腱內外側入路），雖可直視下復位及固定后踝骨折塊，但不能同時兼顧內踝或外踝的整復、固定[9]。我們采用改良后外側入路可充分顯露外踝、后踝，同時避免破壞內側屈肌支持帶，保護了踝管內血管神經，Huber等[10]首先報道了該手術入路。通過對腓腸神經的走行進行觀察，發現該神經在踝關節骨折水平位于跟腱前緣和腓骨后緣的中線略偏后方，術中應注意保護，特別注意縫合皮下時勿將神經誤縫合入線結內，導致神經激惹、疼痛及感覺功能受損。該手術入路在深部沿腓淺神經支配的腓骨長短肌和脛神經支配的踇長屈肌間隙進入，保護了肌肉的神經止點，不會造成肌肉失神經支配。向內側牽開拇指長屈肌，即可顯露后踝骨折塊，可直視下進行骨折塊復位和固定。該入路可以安全，對周圍軟組織破壞少，并且可一次性解決后踝和外踝的骨折問題，聯合內側切口對內踝骨折行復位并固定，本組患者取得了理想的手術效果。

改良后外側入路治療后踝骨折，可對后踝、外踝骨折解剖復位，聯合內側入路可完成三踝骨折的內固定。該手術方式創傷小，手術顯露清晰，可直接地精確復位關節面，并進行穩定的固定，值得臨床推廣。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-10-15）