鎖定鋼板固定治療橈骨遠端C型骨折

王占國等

[摘要] 目的 探討鎖定鋼板治療橈骨遠端C型骨折的方法并評價其療效。方法 2008年1月～2011年3月，我科應用鎖定鋼板手術治療20例橈骨遠端C型骨折患者，其中右側15例，左側5例，術后根據Sarmiento腕關節功能標準進行評定。結果 優12例，良4例，可2例，優良率達到90.0%。 結論 鎖定鋼板治療橈骨遠端C型骨折是一種有效的方法。

[關鍵詞] 鎖定鋼板；橈骨；骨折

[中圖分類號] R683.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）01-204-04

橈骨遠端骨折是人體所有骨折中一種比較常見的骨折，臨床上有很多種治療方法，近些年來應用鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折技術日益成熟，逐漸成為一種趨勢，特別是鎖定鋼板固定效果可靠，能夠有效控制骨折的再移位。2008年1月～2011年3月我科采用解剖鎖定鋼板（LCP）固定治療橈骨遠端C型骨折20例，獲得了比較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男14例，女6例，年齡20～62歲，平均50.3歲，右側15例，左側5例。20例均屬C型，受傷原因不慎摔傷14例，高空墜落傷6例，受傷時間距手術時間3～7d，平均4.5d。

1.2 手術方法

所有患者均采用患肢臂叢阻滯麻醉，取仰臥位，患肢自然放置手術附臺上，扎止血帶[1]。手術入路是掌側Henry入路、背側入路、聯合入路[2]。掌側Henry入路：皮膚切口以橈側腕屈肌為中軸，沿橈側腕屈肌腱橈側或橈側腕屈肌腱表面，切口起自腕橫紋，向近端延長約5～8cm，沿皮膚切口切開，切開橈側腕屈肌腱鞘，在橈側腕屈肌腱與橈動脈之間進入，避免損傷正中神經掌側支，分離顯露旋前方肌，將旋前方肌自橈骨的橈側緣銳性切開，適當剝離骨膜，顯露骨折斷端。背側入路：以lister結節為起點于橈骨遠端背側做縱行切口，切開皮膚、皮下脂肪、筋膜，于拇長伸肌與橈側腕長伸肌之間進入，切開腕部支持帶，并向兩側牽開，即可顯露骨折斷端及橈骨關節面。掌側粉碎嚴重者采取掌側入路，背側粉碎嚴重者采取背側入路，掌側、背側均粉碎嚴重的復雜病例采取掌背側聯合入路。復位及固定：清理骨折斷端的軟組織，直視下進行骨折整復，必要時可用1.5mm克氏針臨時固定，也可將克氏針保留進行最終固定，術中注意恢復掌傾角、尺偏角、橈骨的長度、關節面平整度及下尺橈關節正常解剖。C臂機透視下見復位滿意后予以行鎖定鋼板固定，術中常規C臂機透視確定骨折復位情況及螺釘是否突入關節內。術中盡量縫合旋前方肌，根據骨折復雜情況及三柱理論[3]，植入1～3枚鋼板，常規放置引流片，如果感覺復位仍不穩定者予以加用外固定架或石膏托固定2～3周。術后24h拔出引流片，術后第一天可被動活動手指關節、腕關節，主動活動肘關節及肩關節，術后4～5周開始進行腕關節前臂旋轉和屈伸功能鍛煉。

1.3 療效評定標準

腕關節功能標準按Sarmiento標準進行評定。優，骨折對位滿意活動不受限，掌屈或背伸減少小于15°；良，劇烈活動受限感局部輕度疼痛，輕度畸形，掌屈或背伸減少15°～30°；可，腕關節經常疼痛，掌屈或背伸減少30°～50°；差，骨折不愈合或畸形愈合腕關節持續疼痛掌屈或背伸減少大于50°。

2 結果

術后20例患者均獲得3～24個月隨訪，平均13個月，根據腕關節功能按Sarmiento標準進行評定，結果優12例，良4例，可2例。優良率達到90.0%，術后4例患者出現正中神經癥狀，經治療2個月后癥狀消失，無感染病例，所有患者對手術效果滿意。典型病例見圖1～2。

3 討論

橈骨遠端骨折大約占急診科所處理全部骨折的1/6，而橈骨遠端C型骨折是創傷骨科臨床上比較常見的不穩定性骨折，常因患者骨質較疏松或受傷暴力較大所致，大多骨折累及橈骨關節面，若治療不當易造成橈腕關節面不平整，橈骨遠端短縮移位，畸形愈合，腕關節活動疼痛，神經損傷，肌腱損傷，功能障礙等后遺癥，雖然絕大多數橈骨遠端簡單骨折采用保守治療或外固定架固定可獲得滿意療效，但AO骨折分型中，橈骨遠端C型骨折是橈骨遠端骨折中最嚴重的類型，是累及關節面粉碎性骨折，手法復位往往很難做到骨折良好復位，常常發生骨折復位后再移位而造成橈骨遠端掌傾角及尺偏角減小、橈骨短縮和關節面不平整，石膏或夾板[4]等單純的外固定不能達到穩定的固定，骨折再移位的風險很大，而容易造成腕關節創傷性關節炎、下尺橈關節脫位、神經卡壓、壓迫性潰瘍、骨折畸形、關節僵硬、骨質疏松、手部筋膜間室綜合征、頑固性腕關節疼痛，腕關節的功能丟失。隨著對橈骨遠端C型骨折認識的逐漸深入和治療技術的不斷提高，采用切開復位鎖定鋼板固定治療橈骨遠端C型骨折目前越來越受到骨科醫師的重視。

3.1 鎖定鋼板固定治療橈骨遠端C型骨折的優勢

橈骨遠端骨折治療的目的是使腕關節能獲得充分的無痛活動和穩定性，可進行工作和業余活動，且將來不會有退行性病變發生。橈骨遠端C型骨折由于橈骨遠端粉碎，累及關節，關節面嚴重破壞的骨折，手法復位往往不能完全恢復橈骨遠端掌傾角、尺偏角、橈骨長度和關節面平整度，由于骨折不穩定，如果沒有可靠的固定，往往復位后發生骨折再移位，其結果不會滿意，患者的腕關節可能是腕關節關節不穩、頑固性腕關節疼痛，腕關節的功能丟失。橈骨遠端C型骨折絕大多數可以采用掌側解剖鎖定鋼板（LCP）內固定，掌側LCP不僅可以固定掌側骨塊也可以用來固定背側的骨塊，某些背側嚴重粉碎的骨折，則可采取背側有限切開加用克氏針或背側薄鋼板甚至外固定支架輔助固定。鎖定鋼板系統擁有角穩定技術的優點，對于合并骨質疏松骨折固定較普通鋼板更為滿意，LCP是根據內固定支架原理設計而成，將螺絲釘鋼板鎖定成一體，螺絲釘與接骨板具有成交穩定性，無需對接骨板進行預折彎，對骨膜損傷小，有較強的抗拔出能力，螺絲松動機更低，對關節面有較強支撐作用；Knirk等[5]認為橈腕關節面骨折移位>2mm時就可導致嚴重后果，當橈腕關節面骨折移位>2mm時即有手術切開復位的指征，切開復位能直視下恢復橈骨莖突的長度、掌傾角和尺偏角，關節面的平整，使骨折達到解剖復位。直視下進行骨折整復可以粉碎的骨折達到更準確的復位。對復位后橈骨遠端骨折塊盡量采用LCP堅強的固定，只有在堅強的內固定基礎上，才能達到達到早期的功能鍛煉的目的，從而減少并發癥。若橈骨遠端關節粉碎嚴重，單一鋼板不能牢固固定，可聯合應用外固定架或克氏針維持固定[6]。治療結果顯示，此方法均可達到比較滿意的橈骨遠端結構復位和腕關節功能恢復，為外固定無法達到滿意療效的病例帶來了更好的治療方法。對于C型不穩定橈骨遠端骨折鎖定鋼板是一種較好的選擇。

3.2 手術入路的選擇

手術入路應達到充分暴露、無創、并盡可能保護周圍軟組織及骨折塊的血運，減少韌帶的破壞，因此橈骨遠端骨折的手術入路選擇掌側入路較多[7]，背側入路雖然能避開掌側的血管神經，且容易被大多數醫生掌握，但由于橈骨遠端背面不平整，有一明顯的背側結節，且有伸肌腱通過，軟組織覆蓋差，放置鋼板后易凸起于皮下，與背側置板相關的并發癥發生率明顯要高于其他固定方法[8]，特別是在lister結節位置易刺激肌腱產生自發性斷裂和無菌性炎癥反應，因此即使應用背側鋼板固定應盡量應用較小而且較薄的鋼板作為輔助固定。有研究表明橈骨軸向應力的傳導主要是通過掌側皮質，且橈骨遠端張力側為掌側，此外，掌側LCP具有成角穩定性，有較強的抗拔出能力，且采用此入路可以可以看到背側粉碎骨塊并可以進行植骨，即使背側骨皮質粉碎失去支撐作用，掌側鎖定鋼板也能夠起到足夠的穩定作用，橈骨遠端掌側表面解剖平緩，適于安放鋼板。橈骨遠端掌側解剖鎖定接骨板可治療約90%的橈骨遠端骨折，從而降低背側入路的并發癥[9]。采用掌側入路不破壞背側骨膜，減少背側血液循環破壞，符合BO理念，更有利于骨折愈合，并減少背側軟組織醫源性損傷[10]。橈骨遠端的掌側弧形結構使肌腱遠離鋼板，掌側鋼板與屈腱之間有旋前方肌相隔，解剖型鎖定鋼板放于掌側與掌側神經、肌腱沒有直接的接觸，對神經、肌腱干擾較少，能避免背側肌腱的損傷，甚至斷裂等并發癥[11]，因此，手術時應盡量選擇掌側手術入路。對于背側移位明顯的骨折類型，有時單純掌側鋼板難以完全維持對背側骨塊固定，可于背側輔助切口加一塊薄鋼板輔助固定以維持穩定[12]。筆者認為不是哪一種手術入路都是萬能的，術前應對骨折進行充分了解、分析，選出最合適的手術方法。

3.3 關于植骨

多數研究表明，一般不需要植骨，Penning等[13]提出橈骨遠端骨折以下情形應考慮植骨：（1）橈骨的尺側短縮>5mm；（2）短縮>10mm；（3）骨質疏松。老年患者，由于骨質嚴重疏松，當骨折致背側骨質缺損較多，背側缺乏對應力側支撐時，可使掌側承受的張力大大增加，這樣很容易造成內固定失敗，這時可取自體髂骨或人工骨植骨，植骨量應充分，以恢復橈骨的長度、關節面的平整度以及背側的穩定性，防止復位的關節面再移位，從而允許腕關節早期活動，因此決定是否植骨主要依賴術中對固定穩定性的判斷及骨質缺損程度。

總之，手術治療的目的是恢復橈骨遠端的解剖形態及腕關節的功能，在選擇治療方式時要考慮患者的年齡、對腕部功能的要求、醫療費用的支付能力、醫生的經驗以及醫療條件等因素，根據骨折類型采用個體化治療，鎖定鋼板治療橈骨遠端不穩定性骨折可取得滿意的療效，適用于絕大部分C型骨折，具有更準確的復位，更可靠的固定，手術操作簡單，術后功能恢復良好的優點，但對于關節面特別粉碎的毀損傷，手術切開應特別慎重，可考慮聯合應用外固定架。

[參考文獻]

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[11] Zhang J，Yin W，Shen Y，et al.Treatment of type c fractures of the distal radius with volar locking compression plate and radial styloid process plate[J].Zhongguo Xiufu Chongjian Waike Zazhi，2012，26（11）：1281-1284.

[12] Bolmers A，Luiten WE，Doornberg JN，et al.A comparison of the long-term outcome of partial articular（AO Type B） and complete articular （AO Type C） distal radius fractures[J].J Hand Surg Am，2013，38（4）：753-759.

[13] Penning D，Gausephl T.External fixation of the wrist[J].Injury，1996，27（1）：1-15.

（收稿日期：2013-09-09）

3.2 手術入路的選擇

手術入路應達到充分暴露、無創、并盡可能保護周圍軟組織及骨折塊的血運，減少韌帶的破壞，因此橈骨遠端骨折的手術入路選擇掌側入路較多[7]，背側入路雖然能避開掌側的血管神經，且容易被大多數醫生掌握，但由于橈骨遠端背面不平整，有一明顯的背側結節，且有伸肌腱通過，軟組織覆蓋差，放置鋼板后易凸起于皮下，與背側置板相關的并發癥發生率明顯要高于其他固定方法[8]，特別是在lister結節位置易刺激肌腱產生自發性斷裂和無菌性炎癥反應，因此即使應用背側鋼板固定應盡量應用較小而且較薄的鋼板作為輔助固定。有研究表明橈骨軸向應力的傳導主要是通過掌側皮質，且橈骨遠端張力側為掌側，此外，掌側LCP具有成角穩定性，有較強的抗拔出能力，且采用此入路可以可以看到背側粉碎骨塊并可以進行植骨，即使背側骨皮質粉碎失去支撐作用，掌側鎖定鋼板也能夠起到足夠的穩定作用，橈骨遠端掌側表面解剖平緩，適于安放鋼板。橈骨遠端掌側解剖鎖定接骨板可治療約90%的橈骨遠端骨折，從而降低背側入路的并發癥[9]。采用掌側入路不破壞背側骨膜，減少背側血液循環破壞，符合BO理念，更有利于骨折愈合，并減少背側軟組織醫源性損傷[10]。橈骨遠端的掌側弧形結構使肌腱遠離鋼板，掌側鋼板與屈腱之間有旋前方肌相隔，解剖型鎖定鋼板放于掌側與掌側神經、肌腱沒有直接的接觸，對神經、肌腱干擾較少，能避免背側肌腱的損傷，甚至斷裂等并發癥[11]，因此，手術時應盡量選擇掌側手術入路。對于背側移位明顯的骨折類型，有時單純掌側鋼板難以完全維持對背側骨塊固定，可于背側輔助切口加一塊薄鋼板輔助固定以維持穩定[12]。筆者認為不是哪一種手術入路都是萬能的，術前應對骨折進行充分了解、分析，選出最合適的手術方法。

3.3 關于植骨

多數研究表明，一般不需要植骨，Penning等[13]提出橈骨遠端骨折以下情形應考慮植骨：（1）橈骨的尺側短縮>5mm；（2）短縮>10mm；（3）骨質疏松。老年患者，由于骨質嚴重疏松，當骨折致背側骨質缺損較多，背側缺乏對應力側支撐時，可使掌側承受的張力大大增加，這樣很容易造成內固定失敗，這時可取自體髂骨或人工骨植骨，植骨量應充分，以恢復橈骨的長度、關節面的平整度以及背側的穩定性，防止復位的關節面再移位，從而允許腕關節早期活動，因此決定是否植骨主要依賴術中對固定穩定性的判斷及骨質缺損程度。

總之，手術治療的目的是恢復橈骨遠端的解剖形態及腕關節的功能，在選擇治療方式時要考慮患者的年齡、對腕部功能的要求、醫療費用的支付能力、醫生的經驗以及醫療條件等因素，根據骨折類型采用個體化治療，鎖定鋼板治療橈骨遠端不穩定性骨折可取得滿意的療效，適用于絕大部分C型骨折，具有更準確的復位，更可靠的固定，手術操作簡單，術后功能恢復良好的優點，但對于關節面特別粉碎的毀損傷，手術切開應特別慎重，可考慮聯合應用外固定架。

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（收稿日期：2013-09-09）

3.2 手術入路的選擇

手術入路應達到充分暴露、無創、并盡可能保護周圍軟組織及骨折塊的血運，減少韌帶的破壞，因此橈骨遠端骨折的手術入路選擇掌側入路較多[7]，背側入路雖然能避開掌側的血管神經，且容易被大多數醫生掌握，但由于橈骨遠端背面不平整，有一明顯的背側結節，且有伸肌腱通過，軟組織覆蓋差，放置鋼板后易凸起于皮下，與背側置板相關的并發癥發生率明顯要高于其他固定方法[8]，特別是在lister結節位置易刺激肌腱產生自發性斷裂和無菌性炎癥反應，因此即使應用背側鋼板固定應盡量應用較小而且較薄的鋼板作為輔助固定。有研究表明橈骨軸向應力的傳導主要是通過掌側皮質，且橈骨遠端張力側為掌側，此外，掌側LCP具有成角穩定性，有較強的抗拔出能力，且采用此入路可以可以看到背側粉碎骨塊并可以進行植骨，即使背側骨皮質粉碎失去支撐作用，掌側鎖定鋼板也能夠起到足夠的穩定作用，橈骨遠端掌側表面解剖平緩，適于安放鋼板。橈骨遠端掌側解剖鎖定接骨板可治療約90%的橈骨遠端骨折，從而降低背側入路的并發癥[9]。采用掌側入路不破壞背側骨膜，減少背側血液循環破壞，符合BO理念，更有利于骨折愈合，并減少背側軟組織醫源性損傷[10]。橈骨遠端的掌側弧形結構使肌腱遠離鋼板，掌側鋼板與屈腱之間有旋前方肌相隔，解剖型鎖定鋼板放于掌側與掌側神經、肌腱沒有直接的接觸，對神經、肌腱干擾較少，能避免背側肌腱的損傷，甚至斷裂等并發癥[11]，因此，手術時應盡量選擇掌側手術入路。對于背側移位明顯的骨折類型，有時單純掌側鋼板難以完全維持對背側骨塊固定，可于背側輔助切口加一塊薄鋼板輔助固定以維持穩定[12]。筆者認為不是哪一種手術入路都是萬能的，術前應對骨折進行充分了解、分析，選出最合適的手術方法。

3.3 關于植骨

多數研究表明，一般不需要植骨，Penning等[13]提出橈骨遠端骨折以下情形應考慮植骨：（1）橈骨的尺側短縮>5mm；（2）短縮>10mm；（3）骨質疏松。老年患者，由于骨質嚴重疏松，當骨折致背側骨質缺損較多，背側缺乏對應力側支撐時，可使掌側承受的張力大大增加，這樣很容易造成內固定失敗，這時可取自體髂骨或人工骨植骨，植骨量應充分，以恢復橈骨的長度、關節面的平整度以及背側的穩定性，防止復位的關節面再移位，從而允許腕關節早期活動，因此決定是否植骨主要依賴術中對固定穩定性的判斷及骨質缺損程度。

總之，手術治療的目的是恢復橈骨遠端的解剖形態及腕關節的功能，在選擇治療方式時要考慮患者的年齡、對腕部功能的要求、醫療費用的支付能力、醫生的經驗以及醫療條件等因素，根據骨折類型采用個體化治療，鎖定鋼板治療橈骨遠端不穩定性骨折可取得滿意的療效，適用于絕大部分C型骨折，具有更準確的復位，更可靠的固定，手術操作簡單，術后功能恢復良好的優點，但對于關節面特別粉碎的毀損傷，手術切開應特別慎重，可考慮聯合應用外固定架。

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（收稿日期：2013-09-09）