斷指再植38例臨床護理體會

張桂云　丁俊連　戚素銀等

[摘要] 目的 探討斷指再植手術圍手術期護理體會。 方法 對38例斷指再植患者進行基礎護理、血液循環的觀察、康復訓練等護理措施。 結果 經過綜合有效地專科護理，38例離斷手指再植成活35例，成活率為92.1%。 結論 對斷指再植患者圍手術期進行及時有效地綜合護理是斷指再植成功及功能恢復的重要因素。

[關鍵詞] 手指；斷指再植；護理；顯微外科技術

[中圖分類號] R658.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）02-120-03

斷指再植術是指利用顯微外技術使離斷的指體重建血液循環，結合綜合護理及正確功能鍛煉，使斷指存活并最大程度地恢復功能。現將我院2010年1月～2012年12月收治的38例斷指再植患者圍手術期護理措施，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2010年1月～2012年12月共收治各類手指離斷患者38例。男26例，女12例，年齡在18～59歲，平均35歲。致傷原因：切割傷27例，機器絞傷3例，沖壓傷2例，擠壓傷6例。離斷程度：完全離斷31例，不全離斷7例，均為單指。受傷至手術時間為50min～9h，平均3.5h。

1.2 方法

經急診術前準備后在臂叢麻醉下行大體清創術，然后行顯微鏡下清創，徹底去除神經血管周圍挫傷壞死及污染嚴重的組織。稀釋碘伏溶液浸泡創面、生理鹽水溶液沖洗后在放大10倍顯微鏡下行斷指再植術。

1.3 綜合護理

1.3.1 入院宣教 接診護士要熱情接待，服務周到，操作認真，讓患者感覺到被關懷、被重視、被理解、被尊重。同時向他們耐心介紹再植手術的必要性和安全性，介紹斷指再植獲得成功的患者，使其消除恐懼緊張心理，增強自信心，放松心情，積極配合我們的治療和護理。

1.3.2 術前準備 接診護士對斷指及創面應進行簡單的包扎止血，迅速建立靜脈通路，預防性地應用廣譜抗生素，如術前30min靜點頭孢呋辛針等廣譜抗生素，嚴密觀察病情變化，配合醫生盡快手術。

接診護士應了解斷指的缺血時間（一般不超過6h，氣溫低或冷藏保存可延長時限），接診時清點檢查斷指，將斷指清洗凈后再用無菌敷料包裹，放入干燥的塑料袋內，必要時用棉墊包裹后存放于4℃的冰箱中冷藏。

1.3.3 術后護理 術后安置在安靜、舒適和空氣新鮮的病房，嚴禁吸煙，包括家屬和探視人員也絕對不能吸煙。護士要認真仔細觀察術后患者情況，做到心中有數，有目的地進行針對性的護理，交待注意事項，必要時吸氧。注意保暖，室溫應保持在22～25℃。室內相對濕度控制在50%～60%之間。在冬天，在斷指的上方最好加用60W的地燈照射再植肢體7～10d，燈距患指30～45cm進行烤照，以增加局部溫度。也可以將傷肢置于恒溫恒濕治療箱[1]內，箱內溫、濕度較容易控制。同時患者每天應給予清淡易消化的高蛋白、高熱量、高維生素、高碳水化合物飲食，大量飲水，多食新鮮的蔬菜水果，以保持大小便通暢。

術后患者采取平臥位，絕對臥床休息1周，患指制動，適當抬高患肢，并用枕頭抬高于心臟水平，以利靜脈回路，防止和減輕肢體的腫脹。避免用力，絕對禁止患側臥位，以免發生血管危象。

術后應及時給予鎮痛治療，使用鎮痛泵靜脈維持或口服鎮痛藥物。

術后需密切觀察再植指體的皮膚或甲床顏色，或看毛細血管充血反應，以了解血液循環情況。應用半導體皮溫計進行局部皮膚溫度的測定，利用傷肢與健肢同部位的皮溫與室溫之間的差別變化進行比較。在術后2d內應每小時測量一次皮溫，2d后改為2h測量一次，以后看情況逐漸延長測溫間隔時間。以后在觀察過程中發現傷肢的皮溫逐漸下降，與健側皮溫差距逐漸增大，而皮溫與室溫逐漸接近，表面指體血液循環發生障礙，應即刻通知醫生，采取有效的處理措施。

術后傷口換藥及各項護理操作均應按照無菌技術操作要求，嚴格控制家屬陪床人數，病室每天空氣消毒，定期開窗通風，防止交叉感染。保持創面清潔，如滲血或分泌物多時，應及時更換敷料，防止血痂壓迫影響再植手指血供。

術后采用光療、熱療、電療、按摩等康復治療，可根據具體情況和設備條件選擇應用。術后半月應循序漸進、主動、按計劃的功能練習，不可急于求成，動作由簡單到復雜，先腕關節、前臂肌按摩及制動關節輕微的伸展，可用健側手協助患側，促進局部血液循環。術后4～6周，主動進行手指伸屈，拇指外展、內收及對掌訓練；活動范圍由小到大，以不引起疼痛為限。術后6～8周加強指體運動和感覺訓練。

2 結果

斷指再植38指成活35指，成活率為92.1%。成活手指隨診半年外觀及功能恢復良好。6指發生血管危象，其中動脈危象4指，靜脈危象2指，經積極對癥治療及采取綜合護理措施后3指血管危象得到緩解，再植手指成活，其余3指壞死，二期行殘端縫合術。

3 討論

由于工農業的發展，機器的大量使用，尤其在沿海工業發達的開發區，手指離斷傷較為常見，約占所有手外傷的25%，多發生于工人和農民，男性多于女性，主要與他們從事的勞動有關。手指離斷不僅影響功能，而且由于手的完整性破壞，對人的心理造成嚴重的損害。到90年代，隨著顯微外科技術及器械設備的發展，我國斷指再植的成功率不斷提高，成功率達到95%以上。離斷手指再植的成功與否，除了需要精湛的手術技巧和綜合治療外，圍手術期護理也是至關重要的。手指離斷傷屬于意外情況，大多患者難以接受事實，擔心手指殘疾及殘肢疼痛，均會產生不同程度的恐懼、緊張、焦慮等心理反應。而對于斷指再植手術而言，患者保持良好的心態對再植手指成活與否十分重要。由于人的心理是復雜多變的，情緒影響著神經系統的變化，喜悅、平靜使副交感神經興奮，引起血管擴張，利于再植手指的血運；焦慮、恐懼、緊張、抑郁使交感神經興奮，致兒休酚胺增多引起末梢血管收縮痙攣，使再植指發生血運障礙，不利于創傷組織和吻哈血管的修復[2]，可以導致再植手指壞死。所以，醫務人員必須一切從患者的利益出發，滿懷信心地投入到斷指再植的搶救工作。這是斷指再植成功的重要因素[3]。同時，要親切、耐心地做好傷員的思想工作，以緩解傷員的緊張情緒，增強其對手術的信心，以便傷員在長時間的手術過程中和一系列術后處理中，能夠密切與醫護人員主動積極配合。

離斷手指保存的好壞直接關系到再植術后血液循環的恢復，禁止將斷指浸放于酒精、生理鹽水、消毒液中，以免血管受損，影響再植手術的成功。煙葉中的尼古丁等物質可直接造成血管痙攣，導致再植手術失敗。室溫過低可引起血管痙攣，室溫過高加速組織耗氧代謝，空氣干燥時創面易結痂，濕度較高時傷口不易愈合，容易導致傷口感染。疼痛可使血管痙攣性收縮，可以導致動脈痙攣，致再植手指缺血，不要等患者出現疼痛癥狀后才給止痛藥治療。

再植成功意味著斷指的成活和具有一定的功能，但距離恢復功能還需要一段時間，還要做很多工作，康復治療是促進功能恢復的一個重要措施[4-5]。離斷指體一般損傷較重，再植后會有不同程度的腫脹，持續時間較長，易使關節囊、韌帶或其他軟組織纖維化、僵硬，瘢痕形成和組織粘連也較一般創傷手術后廣泛。康復治療可以促進血液循環、消退腫脹、軟化瘢痕、減輕粘連和恢復關節的活動度[6-8]。

總之，一整套切實可行的護理措施，有效的心理護理、合理保存斷指，術后密切觀察患者全身及局部情況，積極護理并指導患者進行積極主動的功能鍛煉是手術成功及功能恢復的重要保證。

[參考文獻]

[1] 李春江，丁俊連，張桂云，等.恒溫恒濕治療箱的研制及在斷指再植術后的臨床應用[J].實用手外科雜志，2013，27（1）：19-20.

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[3] 李春江，馮曉娜，王斌，等.改良動脈靜脈轉流術在末節斷指再植中的應用[J].中華手外科雜志，2009，25（2）：131-132.

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[8] 李春江，王斌，楊樹青.尺掌側優先再植法在拇指斷指再植中的應用及體會[J].中國骨與關節損傷雜志，2012，27（5）：466-467.

（收稿日期：2013-11-11）