經尿道等離子電切治療前列腺增生263例分析

王士平　章民昊　姚勇等

[摘要] 目的 探討經尿道前列腺等離子電切術在前列腺增生中的治療效果及其安全性。 方法 回顧分析我科室2008年8月～2013年3月期間收治的263例行經尿道前列腺等離子電切術治療前列腺增生的患者的臨床資料。 結果 患者手術平均時間（50±25）min，術中無大出血及輸血，術后導尿管留置時間平均5d，持續膀胱沖洗時間1～3d，術后住院天數平均（6±1）d，無手術近期并發癥。術后l2個月的IPSS、Qmax、QOL評分對比均較術前明顯改善。 結論 經尿道前列腺等離子電切術治療前列腺增生手術具有手術時間短，出血少，住院天數少，并發癥少，安全性高，值得臨床廣泛推廣應用

[關鍵詞] 尿道；等離子電切；前列腺增生

[中圖分類號] R699 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）02-188-03

隨著人口老齡化，前列腺增生的患者逐年增多，占泌尿外科住院患者的比重逐年增加。70年代具有里程碑的腔內技術的發展，使前列腺切除變得創傷更小，但術中術后出血，前列腺電切綜合征（TURS），一直困擾著泌尿外科醫生。20世紀末21世紀初發展出來的新技術等離子前列腺電切術，具有更高的手術安全性。2008年8月～2013年3月我科收治手術了263例前列腺增生患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組263例患者，平均年齡（72.4±4.5）歲，平均病程（9.4±2.8）年，所有患者除常規檢查外均行B超，尿流率測定，并行IPSS和QOL評價。前列腺體積32～163mL；殘余尿量（75±6）mL；最大尿流率（Qmax）平均（9.14±1.4）mL/s。國際前列腺癥狀評分（IPSS）平均（28.4±2）分；生活質量評分（QOL）平均（4±1）分。有尿潴留病史87例；血尿45例；肺氣腫，肺原性心臟病39例；糖尿病44例；冠心病，心律失常57例；膀胱結石22例，膀胱腫瘤5例，尿道狹窄2例。

1.2 手術方法

本組全部采用持續硬膜下麻醉，膀胱截石位；采用等離子雙極電切系統，f27連續沖洗鏡鞘，30°窺視鏡；生理鹽水為沖洗液。電切功率200W，電凝功率100W。切割方法：進境后先觀測膀胱，兩側輸尿管開口，前列腺段尿道長度，精阜位置。（1）對于兩側葉增生者，先切6點鐘方向標志溝，從膀胱頸到精阜前緣，深達包膜，仔細止血，依次為表志逐步分別切割2～4點鐘方向的腺體，接著處理8～10點鐘方向的腺體，最后切除11～12點鐘的腺體。（2）中葉增生明顯者，先將電切襻置于中葉的頂部開始電切，并在同一平面左右兩側切除腺體組織，然后再按上述方法切除前列腺。（3）前列腺尖部改用細電切襻，薄層電切，避免電凝以免損傷外括約肌。（4）術畢徹底清除膀胱內前列腺碎片組織，對前列腺切除創面仔細止血。保留導尿，接生理鹽水沖洗膀胱。（5）對于尿道狹窄者先行尿道內用等離子切割，打通尿道；合并膀胱結石者先行鈥激光碎石[1-2]，并發膀胱腫瘤者先行TURBt，術后全部病例均行硬膜外鎮痛并常規使用抗生素2d預防感染。

1.3 療效觀察

227例術后12個月得到隨訪，IPSS（18±2）分；QOL（2±1）分；Qmax（20±3）mL/s；殘余尿（10±5）mL。

1.4 統計學方法

應用SPSS17.0統計軟件對術前術后兩組數據進行統計學分析，采用t檢驗， P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組全部236例均手術成功。平均手術時間（50±25）min；無術中，術后大出血患者。術后膀胱沖洗時間1～3d，導尿管留置時間平均5d。術后住院天數平均（6±1）d，術中無閉孔反射發生，術中，術后無水中毒發生，術后1例尿道口狹窄，1例暫時尿失禁，1個月后恢復，1例附睪炎，經抗生素應用改善。拔管后的不適癥狀均能在1月內消失，最長時間不超過40d。術后12個月隨訪結果見表1，手術前后兩者比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

對于前列腺腔內治療有多種方法，經尿道電切術一直被公認為治療前列腺增生的金標準[3-6]。經尿道電切術國內從30年代Mc Carthy電切鏡的誕生年代開始，到70年代才有大幅度的發展。但以往的高頻電切，汽化電切都是以非電解質為沖洗液，容易引起經尿道前列腺電切綜合癥（TURS）。20世紀末21世紀初出現了以生理鹽水為遞質的等離子切割術的出現。得到了臨床醫生的光泛興趣。等離子切割原系用于工業，用以切割普通氧氣切割法所難以切割的金屬，21世紀初由于等離子體物理學研究的逐步深入及進展，將其從物理學、工業、軍事等領域中擴展到醫學和生物學等領域中。由于它由一工作電極和一個回路電極組成，故又稱之為雙極汽化（bipolar vapor ization或plasmakenitic vaporizaiton）。其基本原理是電切襻的兩電極在電流的作用下將其周圍遞質（生理鹽水）電離成等離子體，離子體產生能量作用于前列腺組織產生電汽化[3]。由于其激發遞質為生理鹽水所以與以往的高頻電切，汽化電切相比即使通過開放的血管或組織吸收也不至于產生經尿道前列腺電切綜合癥（TURS）水中毒的危險。

本組236例病例均順利渡過手術期，無手術近期并發癥，這除與術前的圍手術期處理密不可分外，雙回路的等離子切割器械起到了重要的作用。等離子切割的優勢是低溫電切割，切割時組織表面溫度低于70℃[5]；并在組織表面產生汽化的同時，形成不超過1mm的凝固層，使深層小動脈和靜脈閉合，達到良好止血效果。另外在手術操作上遵循3點原則：（1）操作時近端不超過膀胱頸部，遠端不超過精阜，四周以前列腺包膜為界。（2）視野不清時不盲目切割，待電凝止血后在操作。有效避免了包膜穿孔，外括約肌的損傷。（3）注意精阜部位前列腺的處理[7-8]。在前列腺尖部改用細電切襻，薄層電切，避免電凝以免損傷外括約肌，超過精阜的前列腺組織也要仔細切除。

經尿道等離子前列腺切除術，除了以往的高頻電切，汽化電切的優勢之外，最明顯的優勢是手術視野清晰，止血效果可靠，使手術變得更安全。術后住院時間短，療效明確。

[參考文獻]

[1] 張斌，宋金亮，張魁君，等.經電切鏡外鞘腎鏡下碎石結合經尿道前列腺等離子電切術治療前列腺增生合并膀胱結石20例[J].解放軍醫學雜志，2013，25（7）：55-57.

[2] 楊金校，程偉，姚吉，等.鈥激光碎石聯合等離子電切治療高危BPH并膀胱結石46例[J].中華男科學雜志，2013，19（6）：569-571.

[3] 那彥群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊（2009版）[M].北京：人民衛生出版社，2009：116-117.

[4] 張國飛，吳越，王玉杰.經尿道前列腺球囊擴裂術與經尿道前列腺電切術治療前列腺增生癥的比較[J].實用醫學雜志，2011，27（15）：2766-2768.

[5] 余新立，龐健，陳立新，等.經尿道前列腺等離子電切術治療高危前列腺增生癥[J].中華腔鏡泌尿外科雜志，2009，4（3）：33-35.

[6] 邵強，張玉海.前列腺外科學[M].北京：人民衛生出版社，2000：124-126.

[7] 余良，劉春曉，張鳳林，等.經尿道雙極氣化治療前列腺增生的療效觀察（附50例報告） [J].臨床泌尿外科雜志，2001，16（10）：450-452.

[8] 譚一偉，劉乃波，張冠，等.腔內技術治療老年患者高危良性前列腺增生的療效和安全性[J].中華老年醫學雜志，3013，32（4）：375-378.

（收稿日期：2013-11-09）