監測非感染性新生兒高膽紅素血癥中膽紅素經皮測對并發腸源性敗血癥早期診斷的意義

[摘要] 目的 探討非感染疾病新生兒高膽紅素血癥臨床治療中，部分發展為新生兒腸源性敗血癥病例的早期診斷和防治。方法 對2012年1月～2013年7月我科收治的新生兒高膽紅素血癥患兒，監測膽紅素（經皮測）數值變化，對退黃療效不理想或黃疸不退反而升高，同時并出現相關敗血癥癥狀的及早尋找原因，必要時做相關檢查以早期診斷腸源性敗血癥，及時采取措施。結果 150例新生兒高膽紅素血癥中6例并發新生兒敗血癥， 均是腸道菌，推測為腸源性敗血癥。結論 腸源性內毒素血癥和細菌移位、腸源性敗血癥是本組新生兒敗血癥的主要原因。早期診斷，及早采取防治措施是關鍵。

[關鍵詞] 高膽紅素血癥；敗血癥；腸源性敗血癥；經皮測膽紅素；早期診斷

[中圖分類號] R722.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）02-211-03

新生兒高膽紅素癥是新生兒期最常見的疾病之一，多以未結合膽紅素升高為主，若未得到及時有效的治療，常導致新生兒膽紅素腦病或視力、聽力及智力損害等不同程度的后遺癥，甚至危及新生兒的生命[1]。且在非感染疾病新生兒高膽紅素血癥臨床治療中部分發展為新生兒腸源性敗血癥，嚴重威脅患兒的生命。因此，早期診斷、早采取防治措施，將危害降到最低至關重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年7月在我院住院治療的新生兒高膽紅素血癥患兒150例，新生兒高膽紅素血癥的確診標準參照《實用新生兒學》診斷標準，以未結合膽紅素增高為主的，結合型高膽紅素血癥如腸道外營養并發的膽汁淤積及阻塞性疾病等，不在本組研究范圍。胎齡38～42周，均為足月兒，孕母無糖尿病病史，無窒息史。日齡3d以上，體重2.5～5kg。黃疸為新生兒敗血癥的最早癥狀之一。患兒表現為精神萎靡、哭聲無力或少哭、面色差、少吃、少動、體溫異常、心率≥160次/min、呼吸≥60次/min，腹脹。新生兒腸源性敗血癥確診標準參照《實用新生兒學》新生兒敗血癥診斷標準。體質量<2500g 60例，2500～4000g 78例，>4000g 12例。剖宮產50例，順產100例。150例新生兒高膽紅素血癥中血清膽紅素在221～272μmol/L（輕度）者90例、血清膽紅素272～342μmol/L（中度）45例，血清膽紅素>342μmol/L（重度）者有15例。

1.2 新生兒高膽紅素血癥診斷標準

（1） 生后24h內出現黃疸，血清總膽紅素（TSB）102.6μmol/L。（2）足月兒TSB>220.6μmol/L，早產兒TSB>255μmoL/L。（3）血清直接膽紅素>26μmol/L。（4）TSB每天上升>85μmol/L。（5）黃疸持續時間較長，超過2～4周，或進行性加重。

1.3 治療方法

所有本組患兒入院時均做相關檢查以除外感染，入院常規檢查，予藍光照射，將患兒雙眼及外生殖器應用黑布遮蓋，燈光與患兒的距離為20～25cm，盡量廣泛照射，使患兒皮膚均勻受光。光療箱溫度為30～32℃，相對濕度為55%～65%，每日1次。保證液體、熱量的供給，維持水電平衡，供氧、保暖，補充熱卡，維持血糖正常水平。光治療期間均采用定時、定量奶瓶喂奶。

1.4 療效觀察

治療5～7d達到臨床痊愈，治療中監測經皮測膽紅素值。每日經皮測膽紅素3次監測治療效果，測量的部位應選擇前額未照射的地方，如眼罩間的皮膚，照射過的地方通常數值偏低。動態觀察白細胞計數和分類、血小板計數，血沉、急相蛋白檢測，病原菌檢查，如血培養、臍部、胃液、咽拭子培養等，以早期明確腸源性敗血癥發生。

2 結果

150例新生兒高膽紅素血癥中6例患兒血培養陽性，均是腸道菌：大腸桿菌4例、肺炎克氏菌1例、產氣桿菌1例，并發新生兒敗血癥，由于早期診斷，及早采取防治措施，均好轉或痊愈出院，無一例死亡。

3 討論

新生兒膽紅素是血紅素的分解產物，約80%來源于血紅蛋白，由于胎兒血氧分壓低，紅細胞壽命短，及肝臟和其他組織中血紅素及骨髓紅細胞前體較多等因素使得新生兒每日生產的膽紅素明顯升高[2]。感染引起病原微生物及其產生的毒素使紅細胞胞膜不穩定，可使溶血加重，同時感染抑制β-葡萄糖醛酸轉移酶結合膽紅素的能力，導致膽紅素迅速升高[3]。故加強新生兒管理、嚴格消毒隔離及積極防治感染，對減少新生兒高膽紅素血癥的發生非常重要。近年常有文獻報道腸源性敗血癥的文章，但相關原發病為新生兒高膽紅素血癥方面的研究較少，我們發現臨床中新生兒高膽紅素血癥有部分嚴重的病例合并腸源性敗血癥，可累及多系統器官，危及生命。有報道：晚發性敗血癥發生于生后1周，病死率較高[4]。腸道的屏障功能受到消弱或損害，腸源性內毒素血癥和細菌移位是本組患兒發病的主要原因。新生兒免疫系統發育不完善，任何部位感染均有發展為敗血癥可能[5]，敗血癥是對感染的一種全身性炎癥反應，是一組臨床綜合征，是由病原體及菌體蛋白，脂類成分和宿主免疫系統介導的一系列反應的高峰期，對于非感染疾病如本組的新生兒高膽紅素血癥患兒在應急情況下，腸道的屏障功能受到消弱或損害，細菌可經門靜脈和腸系膜淋巴系統侵入體循環，造成腸源性內毒素血癥和細菌移位，發生腸源性敗血癥，并在一定條件下激發細胞因子和其他炎癥介質的連鎖反應，引起全身炎癥反應（SIRS）甚至多系統器官功能障礙（MODS）[6]。本研究確診的患兒血培養腸道菌：大腸桿菌4例、肺炎克氏菌1例、產氣桿菌1例，為腸道感染，但原發病均是非感染性疾病。

靜脈采血測定血清膽紅素濃度，能及時準確反應患兒黃疸程度，但增加患兒皮膚感染、出血及損傷的機會。經皮測膽紅素方法簡便、無創，患兒家人易接受，臨床已應用廣泛，與血清膽紅素總體呈正向關，雖經皮測膽紅素在某些方面還不能取代血清膽紅素測定，但其較高的靈敏度、特異度、準確度及易操作性，在很大程度上可以反應血清膽紅素的高低。但對較重的黃疸，兩者的相關性減弱[7]。本研究中我們認為應以皮測膽紅素結合血清總膽紅素為標準，這點需注意。經皮測膽紅素操作簡便，能動態觀察病情變化，可以幫助我們了解非感染性新生兒高膽紅素血癥及其發展過程，以及其并發腸源性敗血癥過程中，膽紅素的變化，從而了解膽紅素變化和非感染性新生兒高膽紅素血癥并發敗血癥的關系，在新生兒高膽紅素血癥臨床治療中早期診斷并發的新生兒腸源性敗血癥，把危害降到最低。150例高膽紅素血癥中以感染因素為主，所以應加強感染的防治。以減少或避免孕期或產時并發癥的發生，這是降低新生兒高膽紅素血癥發生的關鍵所在[8-9]。

若能早期預警新生兒腸源性敗血癥的發生， 及早采取防治措施，把危害性降到最低.，可降低死亡率，減少治療費用及縮短住院時間，利于兒童身體健康發展，提高兒童身體素質.可降低嬰幼兒死亡率。

[參考文獻]

[1] 邵肖梅.實用新生兒學[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2010：273-274.

[2] 劉金萍，吳偉祥，羅樹榮.新生兒腸源性敗血癥分析（附20例報告）[J].小兒急救醫學，2002，9（1）：44-45.

[3] 唐仕芳，朱洪春，李華強，等.新生兒高膽紅素血癥179例臨床病分析及防[J].中國醫藥指南，2008，6（12）：23-24.

[4] 陳伯琴，孔海云，魯卓林.新生兒高膽紅素血癥300例臨床分析[J].中國社區醫師，2013，15（6）：177-178.

[5] 趙冬瑩，張擁軍.新生兒高膽紅素血癥的治療進展[J].臨床兒科雜志，2012，30（9）：887-890.

[6] 田素杰.藍光照射療法在新生兒高膽紅素血癥中的應用[J].河南職工醫學院學報，2013，25（2）：155-156.

[7] 張瑞霞.新生兒高膽紅素血癥相關因素的臨床分析[J].基層醫學論壇，2013，17（5）：593-594.

[8] 孫長琴.新生兒高膽紅素血癥研究新進展[J].海南醫學，2009，20（5）：297.

（收稿日期：2013-11-02）