臨床藥師會診參與腸外營養支持治療的工作成效

唐微艷 唐雙意

廣西醫科大學第一附屬醫院藥學部，廣西南寧 530021

全腸外營養（TPN）是指完全經靜脈為無法從胃腸道攝取或攝取營養物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質在內的營養素，以抑制分解代謝，促進合成代謝并維持結構蛋白的功能[1]。 目前推薦的TPN 給予方式為“二合一”或“全合一”的混合輸注系統，即將定制好的個體化組分中的獨立穩定的各營養成分混合后再輸入人體，具有安全、有效和低風險等優點。 采用“全合一”混合輸注方式對臨床藥師來說，在保證全營養混合液（TNA）穩定性、配方的合理性，以及腸外營養支持的有效性及安全性等方面提出了新的挑戰。 廣西醫科大學第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）自1997年建立TPN 配制室，并以會診方式參與到臨床營養支持治療團隊中，協助醫生很好地完成了近萬例患者的營養支持治療，取得了較好的成效。 本文對我院2013 年6 月～2014 年6 月臨床藥師會診并參與制訂的284 張（255 例）TPN 處方進行統計分析，總結我院在開展個體化腸外營養支持治療中的工作模式，為進一步規范腸外營養應用提供參考。

1 資料與方法

回顧性調查我院制訂的284 張TPN 處方，排除了臨床醫生未請會診自行開具的TPN 處方。 依次將患者的性別、年齡、科室、診斷及處方中用藥選擇、熱卡等內容錄入Excel 表格中，進行統計分析。 根據患者臨床診斷，結合相關指南對能量的推薦，以及分析單張處方的糖脂比、熱氮比和電解質濃度等，從而評價TPN 處方的合理性與穩定性。

2 結果

2.1 患者一般情況

284 份TPN 處方共涉及患者255 例，其中男186 例（72.9%），女69 例（27.1%）；年齡2～96 歲，平均（55.31±18.92）歲；體重10～92.5 kg，平均（53.79±13.37）kg。

2.2 我院全腸外營養處方藥物品種組成及使用率

我院TPN 制劑主要選擇葡萄糖注射液和中長鏈脂肪乳注射液作為供能物質，選用平衡型的復方氨基酸注射液18AA-Ⅱ提供氮源，其使用率高達97.0%。其他還包括電解質、維生素和微量元素等基本營養要素。 制劑類型比較固定和單一（表1），無非腸外營養專用的藥物品種加入到TPN 中，確保了TNA 液的穩定性。

對于一些特殊患者，比如年齡小于3 歲的嬰幼兒指南推薦宜選擇小兒適用型氨基酸制劑[2]，重度肝性腦病患者（Ⅲ～Ⅳ度）則應使用含較多支鏈氨基酸和較低芳香族氨基酸、甲硫氨酸、色氨酸的制劑[3]。 慢性腎功能衰竭患者保守治療時應該適當減少氨基酸的攝入，其中2/3 為優質蛋白[1]。 其他患者常規選擇標準的復方氨基酸18AA，而且各種疾病適用型的氨基酸輸液，因其療效有的仍存在疑問，因此藥師極少選擇。

表1 全腸外營養處方中藥物品種組成及使用情況

2.3 TPN 處方能量提供情況

確定每天的營養素需要量，是營養支持的基本要求。 我院藥師會診時根據臨床診斷及患者實際情況，并結合相關指南推薦熱卡來計算每天的能量需要。比如對于圍術期患者中華醫學會腸外腸內營養學分會建議標準配方為熱卡25～30 kcal/（kg·d）[1]， 對于腫瘤患者推薦20～25 kcal/（kg·d） 來估算臥床患者，25～30 kcal/（kg·d）來估算能下床活動的患者[4]。 危重癥患者指南推薦熱量供給20～30 kcal/（kg·d）[1]。 胰腺炎患者營養應含熱量25～35 kcal/（kg·d）[5]， 老年患者腸外營養支持推薦非蛋白熱卡20～30 kcal/（kg·d）[6]。 肝病及腎功能不全患者推薦為35～40 kcal/（kg·d）[1]及30～35 kcal/（kg·d）[7]，有嚴重創傷、腸瘺、燒傷或敗血癥等高代謝患者可能需要更高的能量。 總的來說，20～30 kcal/（kg·d）的熱卡能滿足多少患者每天的能量需求。 且對于接受營養支持的患者來說，能量補充目的是維持體重，而不是增加體重[1]；腸外營養能量的攝入已經從早期的“靜脈高營養”過渡到了“允許性低攝入”階段。

本次調查的TPN 處方中，外科住院患者122 例（48%），內科1332 例（52%）。主要分布在呼吸內科37 例（14.5%）、心胸外科28 例（11.0%）、重癥醫學科25 例（9.8%）、肝膽外科24 例（9.4%）、干細胞移植18 例（7.0%），其他還有腎移植科17 例（6.7%）、腫瘤科15例（5.9%）、結直腸外科14 例（5.5%）、燒傷整形外科、消化內科各12 例（4.7%）、普通外科10 例（3.9%）、創傷骨科6 例（2.4%）等。 主要診斷為腫瘤、慢性阻塞肺疾病、腦梗塞、消化道出血、急性胰腺炎、腸梗阻等。因此我院TNA 液中能量多分部為20～30 kcal/（kg·d），處方能量供給合理，有效避免了因過度喂養導致的臟器損害。 見表2。

表2 全腸外營養處方配比

2.4 全腸外營養處方糖脂比例

腸外營養需強調雙能源供能的重要性，即能量必須由糖和脂肪一起提供，脂肪乳在腸外營養中的供能比例應根據患者的脂代謝情況決定，一般應占非蛋白熱量的25%～50%（即糖脂能量比為1～2∶1）[1]。 我院處方調查結果顯示（表2），有74.3%的處方糖脂比在該范圍內。 但有6.0%處方中糖脂比例大于2∶1，這是因為對于有高脂血癥或脂代謝障礙的患者，藥師根據患者的代謝狀況減少了脂肪乳的用量。且其中有7 例患者因三酰甘油＞4～5 mmol/L，予暫停使用脂肪乳，給予的是含葡萄糖、氨基酸的“二合一”腸外營養混合液。調查發現還有49 張處方中，糖脂比例小于1∶1，占總處方數的17.3%，通過分析發現，主要是一些經外周輸注TPN 的處方。

對于腸外營養支持時間不超過10～14 d 的患者，可以經周圍靜脈途徑給予腸外營養。 但給予輸注的“全合一”營養液的滲透壓應小于900 mOsm/L，pH 5.2 以上，葡萄糖濃度不超過10%[8]，高滲溶液會刺激靜脈，引起疼痛、靜脈炎和血栓形成。添加脂肪乳劑的TNA 液不僅可以降低滲透壓，還具有保護血管內皮作用[9]。 因此藥師在制訂經外周途徑輸注的TNA 液時，會根據患者血管條件，適當增加脂肪乳，減少葡萄糖的量，從而降低TNA 液的滲透壓和pH 值。

2.5 全腸外營養處方熱氮比例

氨基酸是機體合成蛋白質及其他生物活性物質的底物。營養支持過程中應提供足量的非蛋白熱卡才能保證良好的人體蛋白質合成。 非蛋白熱卡：氨基酸氮一般控制在150∶1～200∶1；高應激狀況或高蛋白質需要時（肝腎功能正常），可達到100∶1[8]。 而對于腎功能不全患者保守治療時則應減少氨基酸的攝入。 因此，本次調查的處方中熱氮比分布為100～200 的占多數（85.2%），只有少部分特殊患者，熱氮比小于100（4.2%）或大于200（10.6%）（表2）。

2.6 全腸外營養處方電解質的含量

TNA 液中電解質的陽離子達到一定濃度時，即可中和脂粒表面的負電荷，減除其相互間的排斥力，促使脂粒凝聚。 陽離子的離子價越高，中和負電荷的能力越強。因此TNA 液中，Na+、K+、Ca2+、Mg2+應分別小于100、50、1.7、3.4 mmol/L[10]。 鈣磷沉積可能引起導管阻塞、間質性肺炎、呼吸窘迫綜合征，最終導致死亡，許多因素共同影響鈣磷的相容性，且在加入脂肪乳后不易發現鈣磷沉積，因此我院TAN 液中不常規加Ca2+，囑臨床自行補充。 我院TPN 處方的電解質含量都在規定范圍內，有效地保證了TNA 液的穩定性。

2.7 全腸外營養處方調整

在患者使用TPN 的過程中，藥師定期評估患者的營養狀況和生化指標，調整配方中能量、氨基酸及電解質的供給量；根據血糖值，調整加入TNA 液中胰島素的量。 我院臨床藥師對255 例使用TPN 的患者中78 例患者的配方進行了調整，其中177 例患者處方不需要調整。 處方調整以電解質調整次數較多，占總例數的24.7%，胰島素用量調整次數最少，占15.7%。電解質的調整主要根據監測值在保證TNA 液穩定性范圍內，增減TNA 中鈉、鉀、鎂的量，不足部分囑醫生自行補充。 高血糖是應用TPN 時最常見的并發癥；TPN 中直接加入胰島素可促進組織對葡萄糖的利用，并能夠有效控制大多TPN 治療患者的血糖水平。 全營養混合液輸注袋對胰島素有吸附作用，指南推薦胰島素最好單獨以靜脈輸注泵持續輸注[8，11-12]，但也增加了患者的治療費用。 我院根據患者的情況，按一定的比例將胰島素加入到TAN 液中，比如一般患者按糖：胰島素7～10 g∶1 U 的比例，既往血糖高或確診為糖尿病患者按4～3 g∶1 U 的比例，術后應激狀態及在使用激素的患者按5∶1～6∶1 的比例給予一定量的胰島素，嬰幼兒常規不加胰島素。 血糖控制不好及危重癥患者，我院常規將胰島素需要量的1/3 加入TNA 液中，其余單獨從靜脈泵入，并根據血糖值調整胰島素的輸注速度，將患者的血糖有效控制在6.1～10.0 mmol/L范圍內[13-14]，有效避免了因TNA 液中加入過多的胰島素導致的嚴重低血糖事件的發生。

3 討論

3.1 臨床藥師會診制工作模式介紹

我院腸外營養支持會診模式為：經我院醫務部批準，具有參與腸外營養支持治療會診資格的臨床藥師在接到臨床醫生的會診后。先通過醫院HIS 系統查閱病例，熟悉病史及相關臨床檢查報告（包括血常規、電解質、血糖、血脂、肝腎功能等生化檢查）；來到臨床后先與患者交流，了解患者目前的身體狀況、近期體重及飲食變化、是否有相關藥物及食物過敏史等。 并用NRS2002 營養風險篩查工具[1]對患者進行營養風險篩查，評分≥3 分的患者，告知其需要進行營養支持。 對于存在腸內營養支持禁忌證患者，告知其進行TPN治療的必要性、使用TNA 液的優勢及可能發生的不適情況，并鼓勵其盡早恢復腸道內營養。 其次是與醫師交流，進一步了解醫師對TPN 液總液體量、輸注的途徑、支持治療的時間等有無特殊需求。 之后藥師根據該患者的生理和病理狀況計算其營養需求量，按照一定的糖脂比、熱氮比組方，兼顧藥學層面的合理化（制劑的選擇、配伍的安全等），提供個體化TNA 配方，并在會診單上注明患者在使用TNA 液過程中需要按時監測的生化指標，液體的平均滴速、輸注途徑等。藥師會診結束后將TNA 配制單交給藥師進行配制。同時，臨床藥師還隨時和臨床保持聯系，并根據監測的指標及時調整配方，定期對使用患者隨訪，了解患者的情況，收集相關數據，以備研究使用。

3.2 臨床藥師會診制工作模式的優勢

藥師審核病區腸外營養處方，發現不合理處方后立即告知管床醫生，說明理由并提出修改意見，這是目前常見的審方藥師的工作模式，該模式中藥師對處方的干預是處于被動的地位。而會診制工作模式使臨床藥師更積極地參與到腸外營養處方的設計中，從源頭上杜絕了不合理處方。 藥師在設計處方時，嚴格按照TNA 組方規范，從合理的能量供給、糖脂比例、熱氮比例、電解質對TPN 處方穩定性的影響等多方面考慮，優化腸外營養配方，滿足治療效果同時保證TNA最終穩定性。

4 總結

我院臨床藥師以會診的方式參與制訂個體化的處方，在保證混合營養液組方合理性及穩定性等方面起到了關鍵性的作用，我院255 例患者在使用TPN過程中無一例發生嚴重不良反應，患者營養狀況維持較好，確保患者用藥安全安全性和有效性。 臨床藥師在腸外營養支持中化被動為主動，更好地履行了自己的職責和任務，在TPN 支持中發揮的作用不可替代。另外，臨床藥師也要不斷學習新知識，掌握最前沿的營養支持治療新理念，與時俱進，才能更好地為臨床合理用藥服務。

[1] 中華醫學會.臨床診療指南-腸外腸內營養學分冊[M].北京：人民衛生出版社，2008.

[2] 蔡威，湯慶婭，王瑩，等.中國新生兒營養支持臨床應用指南[J].臨床兒科雜志，2013，31（12）：1177-1182.

[3] Plauth M，Cabre E，Campillo B，et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition：hepatology[J].Clinical Nutrition，2009，28（4）：436-444.

[4] CSCO 腫瘤營養治療專家委員會.惡性腫瘤患者的營養治療專家共識[J].臨床腫瘤學雜志，2012，17（1）：59-73.

[5] 中國醫師協會急診醫師分會.2013 中國急診急性胰腺炎臨床實踐指南[J].中國急救醫學，2013，33（12）：1-16.

[6] 中華醫學會腸外腸內營養學分會老年營養支持學組.老年患者腸外腸內營養支持中國專家共識[J].中華老年醫學雜志，2013，32（9）：12.

[7] Sahay M，Sahay R，Kalra S，et al. Nutrition in chronic kidney disease[J].Journal of Medical Nutrition and Nutraceuticals，2014，3（1）：11.

[8] 中華醫學會.臨床技術操作規范-腸外腸內營養學分冊[M].北京：人民軍醫出版社，2008.

[9] 蔡威譯.臨床營養基礎[M].4 版.上海：上海交通大學出版社，2010：333.

[10] 蔡衛民，袁克儉.靜脈藥物配置中心實用手冊[M].北京：中國醫藥科技出版社，2005：108-115.

[11] 胥子瑋，李幼生，劉標，等.全腸外營養相關肝損害小鼠模型的建立[J].腸外與腸內營養，2013，20（4）：231-234.

[12] 王明輝，張艷華，趙明月，等.200 例肝腎功能異常腫瘤病人全腸外營養醫囑應用情況分析[J].腸外與腸內營養，2014，21（2）：94-97.

[13] 彭南海，高勇，景峰，等.臨床營養護理指南-腸內營養部分[M].南京：東南大學出版社，2012：32.

[14] 劉景田，俞建平，章勇，等.胃癌合并糖尿病病人術后早期腸內營養的療效分析[J].腸外與腸內營養，2012，19（1）：35-37.