評價改善子宮內膜容受性在體外受精胚胎移植術中作用的回顧性研究

巨 瑛 黃劍磊 劉 芳 黃琴莉 羅亞寧 王曉紅 李 博

第四軍醫大學唐都醫院婦產科生殖醫學中心，陜西西安 710038

眾所周知，胚胎的質量和子宮內膜容受性是妊娠成功的關鍵，所謂子宮內膜容受性是指在著床窗期，子宮內膜受激素、細胞因子及黏附分子等多種因素作用達到接受胚胎著床的一種狀態。胚胎與子宮內膜的同步性是著床的必要條件，胚胎的植入在黃體期進行，母胚間的對話由此開始，此時母體內的性激素直接參與并且相互協調控制胚胎的著床。隨著輔助生殖技術的不斷發展，如何提高體外受精（IVF）妊娠成功率一直是各國學者追逐的目標，不合適的內膜容受性承擔60%的胚胎種植失敗的因素，現從子宮內膜厚度及黃體期支持方案與妊娠結局加以分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取第四軍醫大學唐都醫院（以下簡稱“我院”）婦產科生殖醫學中心2009 年1 月～2012 年5 月行IVF/胞漿內單精子注射-胚胎移植術 （ICSI-ET）共3525 個周期。患者年齡20～40 歲，子宮內膜厚度經陰道彩色超聲測量。 本研究將黃體期單用黃體酮的周期內膜厚度≤0.8 cm 設為A 組，＞0.8 cm 設為B 組，將使用黃體酮+戊酸雌二醇的周期內膜厚度≤0.8 cm設為C 組，＞0.8 cm 設為D 組，比較各組妊娠率及流產率。 各組患者的性別、年齡、病情等資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 超排卵方案 按照我院生殖醫學中心IVF/ICSI技術操作手冊采用長方案進行配子處理、胚胎培養和胚胎移植。 控制性超排卵（COH）周期應用經陰道多普勒超聲（ALOKA SSD-1400）監測卵泡大小、內膜厚度及形態等。 當2 個優勢卵泡直徑≥18 mm 或3 個≥17 mm 時，注射人絨毛膜促性腺激素（HCG），36 h 后經陰道B 超引導下采卵，2～3 d 后進行胚胎移植。

1.2.2 子宮內膜測量 經陰道B 超，于子宮縱切面內膜最厚部位測量其前后基底線之間的垂直距離。內膜超聲類型按Bergh C 提出的分類法分為A、B、C 三種類型：A 型呈三線征；B 型內膜與周圍等回聲，中線回聲可以看到但不強；C 型內膜與周圍肌層相比為均勻的強回聲。

1.3 統計學方法

所有數據均采用SPSS 10.0 統計軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 子宮內膜厚度

3525 個周期移植日超聲測量子宮內膜厚度統計結果顯示： 子宮內膜厚度≤0.80 cm 的患者妊娠率均顯著低于＞0.80 cm 者（均P ＜0.05），子宮內膜厚度≥1.40 cm 妊娠率（63.93%）與子宮內膜厚度＞0.80～＜1.40 cm（53.86%）比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 患者內膜厚度與妊娠的關系

2.2 黃體期補充雌激素

在3525 個周期中，黃體期加用雌激素組是根據移植后測得患者血清的雌激素，適當補充2～8 mg 戊酸雌二醇。 單用黃體酮組（A 組+B 組）總妊娠率為50.75%，黃體酮+戊酸雌二醇組（C 組+D 組）總妊娠率為54.90%，兩組間差異無統計學意義（P ＞0.05）。 A 組與C 組，B 組與D 組間比較妊娠率差異無統計學意義（P ＞0.05）。 A 組、B 組分別與D 組流產率比較差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。 見表2。

表2 四組妊娠率及流產率比較[n（%）]

3 討論

3.1 子宮內膜厚度評價子宮內膜容受性

子宮內膜厚度被認為可以反映內膜的功能狀態，預測子宮內膜容受性。子宮內膜過薄不利于胚胎著床和發育。應用陰式B 超測量子宮內膜厚度是目前廣泛采用的評估子宮內膜的非侵入性方法[2]。 El-Toukhy等[3]的結果顯示：子宮內膜厚度為9～14 mm 較7～8 mm者妊娠率顯著增加。 Chen 等[4]報道當子宮內膜厚度在7 mm 以下時臨床妊娠率也驟減，子宮內膜≤6 mm 的妊娠成功率僅為11%，而厚度為14～15 mm 的妊娠成功率為59.1%。Richter 等[5]報道，隨著子宮內膜厚度的增加，妊娠成功率顯著提高，并且與移植胚胎的數量及質量無關。Al-Ghamdi 等[6]在對2646 個周期的隨機對照分析中也證實了這一結論。本研究通過對移植日子宮內膜厚度統計分析顯示：子宮內膜厚度＞8 mm 的患者其妊娠成功率顯著高于≤8 mm 的患者，并且隨著子宮內膜厚度的增加，其妊娠成功率也顯著提高。 子宮內膜形態不能預測妊娠結局。

以前有學者認為子宮內膜小于7 mm 則不能妊娠，然而其他的研究證實，子宮內膜小于6 mm 的也能著床甚至有報道4 mm 的子宮內膜仍能妊娠。 有學者曾將子宮內膜影響妊娠的最低內膜厚度定為5.3 mm，本研究認為8 mm 是一個理想界值。

3.2 黃體期補充雌激素改善子宮內膜容受性

Punyadeera 等[8]利用小鼠建立多種著床模型，發現雌激素是胚胎著床過程所必需的。 Gorkemli 等[9]將252 個IVF-ET 周期隨機分為兩組，一組黃體期僅補充黃體酮，另一組補充黃體酮和雌激素，兩組比較發現補充黃體酮和雌激素組有較高妊娠率。

本研究發現，黃體期單用黃體酮組，與黃體酮+雌激素組比較總妊娠率無明顯差別，這與一些學者的研究結論相同。 Fatemi 等[10]對201 例年齡小于39 歲的患者進行研究，隨機分為兩組，一組單用黃體酮，另一組用同等劑量黃體酮，加用雌激素4 mg/d，且兩組啟動日和HCG 日激素水平、HCG 日成熟卵個數、內膜厚度、助孕方式、ET 數等均無統計學差異，結果顯示：補充雌激素不能提高妊娠率。小劑量雌激素能使子宮內膜接受胚胎的信息傳遞，且能控制種植窗期的長短[11]。研究認為子宮內膜過薄可能有兩種發病機制。一種是激素應答型：如低雌激素態；另一種是激素無應答型：如子宮內膜損傷[8]。 受雌激素的影響，子宮內膜上皮、腺體、間質和血管的增生，可使內膜厚度增加。 對于較薄的子宮內膜移植后黃體期補充雌激素，可使子宮內膜增厚的同時提高子宮內膜容受性，本研究數據顯示各組間差異均無統計學意義，但是在黃體期對于薄型子宮內膜（≤8 mm）者，補充雌激素組妊娠率（47.62%）與僅用黃體酮組妊娠率（37.44%）相比有較大的提高。

少數學者認為，在黃體期補充雌激素，會抑制內源性孕酮的分泌，有溶黃體的作用，對IVF-ET 的結局有不良影響[12]。 但本研究結果顯示：補充雌激素組流產率相比僅用黃體酮組顯著降低，其中A 組、B 組與D 組比較差異均有高度統計學意義（P ＜0.01），所以，補充雌激素并不增加IVF-ET 流產率[13]。

總之，評價和改善子宮內膜容受性的方法很多，各學者研究結論也存在較大的爭議。筆者通過研究發現，＞8 mm 的子宮內膜，其子宮內膜容受性較好，妊娠率顯著高于≤8 mm 者，對于內膜厚度≤8 mm 者適當地在黃體期補充雌激素，可以改善子宮內膜容受性，提高妊娠成功率，降低流產率。 對于改善子宮內膜容受性，下一步可以通過對子宮內膜各種激素受體、細胞因子等方面的檢測分析做進一步研究。

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