補腎強督法對腎虛督寒型強直性脊柱炎患者Th17表達的影響

趙浩　王丹　符德玉

[摘要] 目的 觀察補腎強督方對腎虛督寒型強直性脊柱炎（AS）患者外周血Th17表達的影響。 方法 選擇2011年6月～2013年10月上海市長寧區光華中西醫結合醫院風濕病科、急診關節病科和上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院風濕病科收治的AS患者，將68例AS患者隨機分為西藥組和中西藥組，西藥組給予柳氮磺胺吡啶，中西藥組加補腎強督方。觀察AS患者BATH功能指數（BASFI）、病情活動指數（BASDAI）、疾病緩解時間以及外周血Th17細胞比例、白介素（IL）-17、IL-23表達水平。共計給藥24周，每2周記錄1次患者的BASFI、BASDAI，給藥前及每月對Th17、IL-23、IL-17及血沉、C反應蛋白、肝腎功能等進行檢測。 結果 中西藥組平均病情緩解時間明顯小于西藥組（P < 0.05），在8周時中西藥組有效率為72.8%，西藥組有效率為63.7%；在24周時，中西藥組有效率為78.8%，西藥組有效率為75.0%；給藥后兩組Th17細胞比例均有下降，第16周時兩組組間Th17表達差異有統計學意義（P < 0.05）。中西藥組IL-23及IL-17表達均有所下降，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 補腎強督法治療腎虛督寒型AS可能通過調節Th17表達水平及其細胞因子如IL-17等表達水平而改善臨床癥狀及相關實驗室檢查結果。

[關鍵詞] 補腎強督；Th17；強直性脊柱炎；腎虛督寒

[中圖分類號] R681.51 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）12（b）-0050-05

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以骶髂關節和脊柱關節慢性炎癥為主的自身免疫性疾病。早期主要表現為中軸關節和關節疼痛、僵硬、活動受限。晚期可發展為嚴重的脊柱畸形和功能喪失。新近發現的細胞因子白介素（IL）-17具有強大的促炎癥作用，研究發現[1-2]，在AS活動期Th17細胞分泌的IL-17的表達水平顯著高于穩定期和正常人群，提示AS病情活動期患者外周血中存在異常增多的Th17細胞，這些異常增加的Th17細胞通過分泌IL-17參與AS的發病過程[3]。本文通過補腎強督法治療腎虛督寒型AS，觀察Th17及其細胞因子變化，以闡明中藥治療AS的機制。

1資料與方法

1.1 納入標準

年齡為18～55歲，西醫診斷標準符合1987年美國風濕病學會（ACR）修訂的AS分類標準同時中醫辨證分型符合《22個專業95個病種中醫診療方案》[4]中腎虛督寒型。入選前4周內未使用糖皮質激素、免疫抑制劑、生物制劑、降鈣素、維生素D制劑；排除甲狀腺、甲狀旁腺、肝臟、腎臟疾病及孕婦。根據赫爾辛基宣言，研究前充分尊重患者意愿，詳告研究內容，自愿參加本研究。

1.2 一般資料

2011年6月～2013年10月在上海市長寧區光華中西醫結合醫院風濕病科、急診關節病科和上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院風濕病科的AS患者，共計68例。隨機分為西藥組、中西藥聯合治療組（以下簡稱“中西藥組”），每組34例。兩組性別、年齡及病程等基本資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

兩組均給予雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊（商品名：戴芬，Temmler Werke GmbH，批號H20100590）3周，每次75 mg，每天2次。

1.3.1 西藥組 服用柳氮磺胺吡啶（商品名：維柳芬，上海中西三維藥業有限公司，批號20100903），每次1.0 g，每天2次。

1.3.2 中西藥組 補腎強督方組成：獨活15 g、桑寄生15 g、杜仲15 g、牛膝30 g、茯苓9 g、補骨脂9 g、肉桂9 g、防風15 g、當歸9 g、芍藥12 g、熟地9 g、川芎9 g，水煎服，2次/d。同時服用柳氮磺胺吡啶，每次1.0 g，每天2次。療程24周。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床癥狀指標 Bath強直性脊柱炎疾病功能指數（Bath ankylosing spondylitis functional index，BASFI）、僵硬時間及Bath強直性脊柱炎疾病活動指數（Bath ankylosing spondylitis activity index，BASDAI）作為評價臨床療效的指標。

1.4.2 中醫療效指標 根據國家中醫藥管理局1994年發布《中醫病證診斷療效標準》中所制訂的AS疾病療效判定標準[5]作為中醫證候療效判定標準，于治療后8、16、24周對療效進行評價。

1.5 統計學方法

所有數據均采用SAS 9.1統計軟件包進行整理分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，后續組間兩兩比較采用SNK-q檢驗，等級資料分析采用Kruskal-Wallis檢驗，后續組間兩兩比較采用Nemenyi檢驗，率的比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在給藥8、16周及24周時，兩組的緩解率比較如下：中西藥組有1例患者因肝功能異常，在第7周時病例脫落；有1例因病情難以緩解，在12周結束時采用了生物制劑治療，納入16周之前統計。西藥組有2例脫落，1例因中上腹疼痛、返酸，服用質子泵抑制劑未見緩解，在8周時停藥，納入8周前統計；另1例因肝功能異常停藥，在4周時病例脫落。

2.1 兩組BASFI、BASDAI評分比較

慢作用藥物起效時間一般在6～8周，本研究觀察了給藥后8、16周及24周時BASFI、BASDAI評分。BASFI、BASDAI評分結果：兩組患者自給藥后8周開始即有明顯改善（P < 0.05），中西藥組給藥后16周時改善優于西藥組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者有效率比較

兩組在給藥后8、16周時，中西藥組有效率均高于西藥組，差異有統計學意義（P < 0.05），但給藥后24周時西藥組與中西藥組比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組疾病活動緩解時間比較

中西藥組共有26例患者達到緩解，西藥組有24例患者達到疾病緩解，中西藥組平均疾病緩解時間明顯短于西藥組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表3。

2.4 兩組外周血Th17（細胞比例）表達情況比較

治療前兩組之間未見明顯差異（P > 0.05），治療后兩組均有下降，且與治療前比較差異有統計學意義（P < 0.05），且給藥后16周時，中西藥組明顯低于西藥組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.5 兩組IL-23及IL-17表達水平比較

與給藥前比較，中西藥組給藥后8～24周IL-23和IL-17的表達水平減少，差異有統計學意義（P < 0.05），西藥組給藥后16～24周IL-23和IL-17的表達水平減少，差異統計學意義（P < 0.05）。中西藥組IL-23在16周和24周時未見明顯差異，但都低于給藥后8周（P < 0.05）。中西藥組IL-17在給藥后8周出現明顯下降，與同期西藥組比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

AS目前中西醫結合治療方法較多，多數的研究結果均證實了中藥在AS中的有效性。本研究發現，在給藥后8周時，中西藥組的緩解率明顯高于單純使用西藥組，但在給藥后16周和24周時，兩組緩解率接近，并且中西藥組的平均緩解時間低于西藥組，提示臨床在疾病活動期應用中藥，可加快疾病緩解速度，進而減少關節破壞。另一方面，西藥組患者的平均緩解時間在11～12周，隨著用藥時間的延長，并未見明顯緩解率增加，提示臨床治療在11周左右無效時，要積極更換治療方案。

中醫將AS發病機制歸于“腎”，認為“腎主骨生髓”，所有有關中藥起效的機制研究，目前研究多集中在骨代謝和免疫學方面[6-7]，如研究發現牛膝等可以松解粘連的軟組織，防止鈣化與骨化發生，還能起到消炎鎮痛、免疫調節的功能[8]。Th17是近年發現的一群產生IL-17的輔助型T細胞。而IL-17是一種強大的前炎癥性細胞因子，可誘導炎癥發生和組織損傷。研究發現，Th17細胞與多種自身免疫病有關如類風濕關節炎、實驗性自身免疫性腦脊髓炎[9-10]，而且Th17與Treg細胞在數量和功能上的失衡已被證實與多種自身免疫病的發生發展有關[11]。Th17細胞亞群的發現，為諸多免疫疾病的發病機制及治療方面的研究提供了新思路。有報道[12]，Th17的異常增高是AS發病的重要原因之一，AS患者的疾病活動度與Th17呈正相關，而隨著不同藥物治療的應用AS患者Th17并不存在差異[13-14]，也就是說Th17在AS的發病中起到重要作用，但尚不能確定目前臨床有效的藥物是否通過降低Th17水平來控制AS進展。

本研究觀察發現，中西藥聯合應用可以減少Th17在外周血中的表達，但不能完全抑制Th17細胞在外周血的表達，但與Th17分化相關的細胞因子IL-23表達降低，同時外周血中IL-17亦有明顯下降，這2個細胞因子已被證實與AS病情的活動度及嚴重程度相關[15-16]，但給藥后16周與24周未見明顯差異，提示在給藥后16周時疾病基本趨于穩定狀態，但中西藥組的IL-23及IL-17水平在各時間點均低于西藥組，說明中藥對兩種細胞因子存在調節作用，與西藥聯用能提高療效。中西藥組IL-23在給藥后16周和24周時未見明顯差異，但都低于給藥后8周時及治療前。整體而言，中西藥組IL-23及IL-17表達水平均低于西藥組。IL-23及IL-17在給藥后16周及24周之間未觀察到明顯的差異，與正常人群之間未見明顯差異[16]，說明當患者病情趨穩，中藥不會過度的抑制人體的免疫狀態，可能通過其他途徑繼續起到治療作用。研究發現IL-17是一個重要的炎癥因子，在保護宿主防御感染中起到關鍵作用[17-18]，尤其在肺、腸、口腔等黏膜位置特別顯著。黏膜表面富集了產生IL-17的細胞，所分泌的IL-17能夠誘導介導防御反應的IL-6、IL-1b、TNF-α等促炎癥因子的產生，從而招募中性粒細胞、單核細胞聚集，為宿主抗感染做出貢獻[19-23]。因此IL-17的低表達，反而會增加機體感染的機會，而中藥的這種雙向調節作用保護了機體的正常免疫應答功能。而本實驗中西藥組在后期的治療中，IL-17隨治療周期的延長進一步降低，有可能導致機體的免疫力下降而誘發感染。AS作為一種自身免疫疾病，是因為體內的免疫穩態被打亂，而中藥對IL-17的作用，很好地證實了中藥的調節作用，不會出現過度抑制，這是目前慢作用抗風濕藥和生物制劑所不能比擬的。

補腎強督中藥在AS的治療中應用較多，以往的研究證實補腎強督中藥確有臨床治療作用，起效機制方面的研究涉及藥物對骨代謝的影響、藥物對炎癥因子的影響等方面。除了臨床治療作用及相關機制方面的研究，如何進一步優化處方是疾病治療的另一關鍵點，而這需要更深入的臨床拆方觀察。

[參考文獻]

[1] 邵慧，呂坤.強直性脊柱炎外周血Th17細胞的檢測及意義[J].檢驗醫學與臨床，2011，11（8）：2763-2764.

[2] Appel H，Maier R，Wu P，et al. Analysis of IL-17（+）cells in facet joints of patients with spondyloarthritis suggests that the innate immune pathway might be of greater relevance than the Th17-mediated adaptive immune response [J]. Arthritis Res Ther，2011，13（3）：95.

[3] Yeremenko N，Baeten D. IL-17 inspondyloarthritis：is the T-party over？ [J]. Arthritis Res Ther，2011，13（3）：115.

[4] 國家中藥管理局醫政司.22個專業95個病種中醫診療方案[S].國家中藥管理局醫政司，2010：255-256.

[5] 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994：193.

[6] 翟遠坤，李志忠，陳克明，等.淫羊藿苷對體外培養乳鼠顱骨成骨細胞增殖、分化及成熟的影響[J].中藥材，2011， 34（6）：917.

[7] 許應星，許兵，吳巖，等.淫羊藿總黃酮對去卵巢大鼠骨髓間充質干細胞成骨和成脂分化中DKKl蛋白動態表達的影響[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2010，3（4）：276.

[8] 許敬春.補腎活血通絡法治療強直性脊柱炎療效觀察[J].中國實用醫學，2012，7（7）：165.

[9] Zheng Y，Danilenko D，Valdez P，et al. Interleukin-22，aT（H）17 cytokine，mediates IL-23-induced dermal inflammation and acanthosis [J]. Nature，2007，445（7128）：648-651.

[10] Komiyama Y，Nakae S，Matsuki T，et al. IL-17 plays an importantrole in the development of experimental autoimmune encephal0myelitis [J]. J Immunol，2006，177（1）：566-573.

[11] Shen H，Goodall J，Hill G. Frequency and phenotype of peripheralblood Thl7 cells in ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis [J]. Arthritis Rheum，2009，60（6）：1647-1656.

[12] CicciaF，Accardo-Palumbo A，Giardina A，et al. Intestinal CD4（+）CD25（high）regulatory T cells are expanded in ankylosingspondylitis patients：A putative role for IL-10 in preventing intestinal Th17 response [J]. Arthritis Rheum，2010，62：3625-3634.

[13] Lukas C，Landewe R，Sieper J，et al. Development of an ASAS-en-dorsed activity score（ASDAS）in patients with ankylosingspondylitisi [J]. Ann Rheum Dis，2009，68：18-24.

[14] Szanto S，Alekeza M，Mihaly E，et al. Intracytoplasmic cytokine expression and T cell subset distribution in the peripheral blood of patientswithankylosing spondylitis [J]. J Rheumatol，2008，35（12）：2372-2375.

[15] Wendling D，Cedoz JP，Racadot E，et al. Serum IL-17，BMP-7 and bone turnover markers in patients withankylosing spondylitis [J]. Joint Bone Spine，2007，74（3）：304-305.

[16] 趙俊桃，李勇軍，王娜.強直性脊柱炎患者外周血Th1，Th2和Th17的表達研究[J].現代檢驗醫學雜志，2013， 7（4）：43-47.

[17] O'Quinn DB，Palmer MT，Lee YK，et al. Emergence of the Th17 pathway and its role in host defense [J]. Adv Immunol，2008，99：115-163.

[18] Onishi RM，Gaffen SL. Interleukin-17 and its target genes：mechanisms of interleukin-17 function in disease [J]. Immunology，2010，129（3）：311-321.

[19] 張志華.強直性脊柱炎50例臨床分析[J].中國現代醫生，2012，50（6）：137-138.

[20] 蔣瓊，金小福，朱佩君，等.來氟米特聯合白芍總苷治療強直性脊柱炎的療效觀察[J].中國現代醫生，2012，50（20）：60-61，63.

[21] 付金鴻.通痹湯治療強直性脊柱炎的臨床療效分析[J].中國實驗方劑學雜志，2012，18（15）：313-315.

[22] 鄧梅，曾維國，韓志偉，等.惠迪對強直性脊柱炎患者外周血IFN-γ、IL-17、IL-4的影響和臨床研究[J].中國醫學創新，2013，10（10）：38.

[23] 扈世亮.益賽普聯合沙利度胺用于難治性強直性脊柱炎的療效研究[J].中國醫學創新，2013，10（22）：32-33.

（收稿日期：2014-08-28 本文編輯：張瑜杰）