強直性脊柱炎全髖關節置換術的圍術期處理及手術時機探討

陳坤峰　徐繼勝　趙志堅

【摘要】 目的 分析強直性脊柱炎合并髖關節強直患者實施全髖關節置換術的臨床治療效果。方法 34例（55髖）強直性脊柱炎患者， 均實施全髖關節置換術， 觀察其臨床效果。結果 術前髖關節總活動度（36.2±8.7）°， 術后髖關節總活動度（193.2±12.5）°， 檢查術后均無感染、脫位發生， Harris評分術前、術后分別為（32.0±8.0）、（85.0±7.2）分， 髖關節功能優良率為87.3%， 經X線查無假體松動移位， 異位骨化5髖（9.1%）。結論 強直性脊柱炎患者采用全髖關節置換術治療改善患者病變， 效果顯著。

【關鍵詞】 強直性脊柱炎；全髖關節置換術；圍術期處理；手術時機

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.04.005

Investigation of perioperative management and operation opportunity of total hip replacement in ankylosing spondylitis CHEN Kun-feng， XU Ji-sheng， ZHAO Zhi-jian. Department of Orthopedics， Henan Shangqiu City First Peoples Hospital， Shangqiu 476000， China

【Abstract】 Objective To analyze clinical effect by total hip replacement for patients of ankylosing spondylitis complicated with hip joint ankylosis. Methods A total of 34 （55 hips） patients with ankylosing spondylitis received total hip replacement. Their clinical effects were observed. Results Total range of hip motion was （36.2±8.7）° before operation and （193.2±12.5）° after operation. Examination showed no occurrence of infection and dislocation. Preoperative and postoperative Harris scores were respectively （32.0±8.0） and （85.0±7.2） points. Good rate of hip joint function was 87.3%. X-ray examination showed no prostheses loosening or displacement. There were 5 hips with heterotopic ossification （9.1%）. Conclusion Implement of total hip replacement in ankylosing spondylitis patients can improve their lesion with remarkable effect.

【Key words】 Ankylosing spondylitis； Total hip replacement； Perioperative management； Operation opportunity

強直性脊柱炎為一種慢性炎癥， 多累及髖關節， 嚴重者會導致出現髖關節強直、畸形， 影響患者的正常生活[1]。當前臨床并無有效藥物治愈該疾病， 臨床主要采用全髖關節置換術治療， 治療效果顯著。本次研究分析34例強直性脊柱炎患者采用全髖關節置換術治療， 效果顯著， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2009年10月～2014年10月收治的34例（55髖）強直性脊柱炎患者為研究對象， 其中男20例， 女14例， 年齡20～56歲， 平均年齡（38±6）歲；單側髖關節受累13例， 雙側髖關節受累21例， 病史4～20年， 平均病史（11.0±5.2）年；術前患髖平均總活動度（36.2±8.7）°。所有患者經CT檢查， 髖關節部分或全部存在骨小梁通過情況， 無關節間隙。

1. 2 術前評估 醫生術前首先了解患者的病情， 并進行評估， 觀察患者有無高血壓、糖尿病、慢性感染病灶， 查看髖關節周圍軟組織情況， 確定患髖是否有肌力、肌張力、畸形情況。拍攝雙膝關節、股骨上端、骨盆、脊柱的X線片， 查看髖關節融合情況， 認真查看造臼、假體位置。

1. 3 手術方法 患者麻醉方法為靜吸復合麻醉， 于髖關節后外側做切口入路， 依據患者的身體情況選擇非水泥或水泥型全髖假體， 并植入。若患者股骨側骨疏松嚴重， 假體植入后固定效果不佳， 可用自體股骨頭植骨。術后24 h患者在醫生指導下進行康復訓練， 且術后不接受任何預防異位骨化措施。

1. 4 圍術期處理 手術實施前6個月內不接受任何激素藥物治療， 否則需要圍術期采用甲強龍替代療法。術前患者需要接受臀部肌力鍛煉以及抗骨質疏松治療， 術前0.5 h用抗生素1次， 術后連續用3～7 d。術后24 h才可拔除引流管， 并用非甾體類抗炎鎮痛藥物， 丁字鞋保持大腿中立位， 外展30～40°， 積極實施抗骨質疏松治療。并給予患者低分子肝素鈉防止深靜脈血栓形成， 引導患者進行臀部肌肉鍛煉、踝關節屈伸活動。也可借助下肢關節康復器， 引導患者被動骨關節屈伸鍛煉；生物型假體術后14 d可部分下床負重行走， 非生物型假體術后第3天可借助拐杖力量下地負重練習， 負重力量以患者踩在醫生手上無痛感為宜。叮囑患者出院后定期復查， 多與醫生護士練習， 及時發現異常就診治療。

1. 5 評價標準 根據Harris評分系統[2]評價臨床療效， 評價內容包括關節活動度、關節疼痛以及整體功能等方面， 優：90～100分；良：80～89分；可：70～79分， 差<70分。術后當時、3、6、12個月接受隨訪， 之后每年復查患者的X線片檢查結果。放射學評價方法[3， 4]：采用Gruen 和 DeLee and Charnley分區法分析股骨柄、臼杯， 確定是否存在骨溶解以及松動情況。術后出現異位骨化者， 可用Brooker分級[5]標準評價影像學， 異位骨化分為4級， 確定具體的骨化情況。

2 結果

2. 1 關節疼痛 術前34例（55髖）髖痛患者， 術后31例（50髖）無疼痛， 3例（5髖）活動后有輕微疼痛， 髖痛改善率為90.9%（50/55）。

2. 2 關節活動度 術后髖關節活動度與術前相比有明顯改善， 術后總活動度為（193.2±12.5）°， 術前髖關節強直患者20例（28髖）， 術后總活動度平均提高（156.5±10.2）°。見表1。

2. 3 整體功能 本組病例接受為期12個月的隨訪。所有患者術后均可自理生活， 手術實施后可顯著提高生活質量。術后恢復到原工作13例， 可輕微體力勞動患者18例， 3例患者行走時輕微疼痛， 需輔助拐杖， 可基本自理生活。34例患者術前Harris評分7～60分， 平均評分（32.0±8.0）分， 術后的Harris評分60～95分， 平均評分（85.0±7.2）分。34例（55髖）患者整體療效：優39髖， 良9髖， 可6髖， 差1髖， 優良率為87.3%。

2. 4 影像學評價 3例X線片顯示有臼杯Ⅱ區<2 mm透亮線， 在2、6區有2個股骨柄假體寬度<2 mm非連續性透亮線。其中5髖（9.1%）出現異位骨化， 根據Brooker分級， Ⅰ級2例， Ⅱ級2例， Ⅲ級1例， Ⅳ級0例。55髖均無感染發生， 假體無折斷、移位、松動、脫位發生。

3 討論

強直性脊柱炎是以脊柱附著點以及骶髂關節炎癥為主要癥狀的疾病， 多累及髖關節。隨著疾病繼續惡化發展， 患者多會表現為髖關節功能異常、髖關節變形， 影響患者的正常生活。因此一旦患者確診為強直性脊柱炎， 應及時采取措施干預， 改善患者臨床癥狀， 臨床主要采用全髖關節置換術治療[6]。為了保證手術治療效果， 臨床應明確手術適應證、合適的手術時機、術中注意事項， 選擇合適的假體。

3. 1 手術適應證、時機選擇 強直性脊柱炎發病同時多合并外周關節病變， 最為常見的是踝、膝、髖關節病變， 多數為髖關節。髖關節若早期有嚴重的骨化、侵蝕， 會導致髖關節強直， 晚期會出現髖關節骨性強直、骨質疏松等[7]。臨床提出采用全髖關節置換術改善關節功能， 尤其是強直性脊柱炎髖關節強直患者， 隨著發病時間的延長， 關節周圍肌肉萎縮會加重， 術后恢復差。單純用藥治療僅能緩解患者的癥狀， 但并不能徹底治愈， 且長期服用激素類藥物以及止痛藥物， 容易并發多種疾病[8]。因此臨床提出髖關節強直性脊柱炎患者發生強直， 影響患者生活質量水平時， 可考慮給予患者實施髖關節置換術[9]。早期實施全髖關節置換術， 可有效改善關節疼痛， 有利于關節功能的早日恢復。在強直性脊柱炎患者出現劇痛、關節強直， 且經藥物治療無效， C-反應蛋白低于5 mg/L， 血沉低于20 mm/h， 評估患者身體可耐受手術創傷后， 可選擇全髖關節置換術治療。本組患者術前34例（55髖）髖痛者， 實施手術后， 髖痛改善率為90.9%。且統計術后髖關節活動范圍與術前相比有明顯改善， 術前髖關節強直患者20例（28髖）， 術后總活動度平均提高（156.5±10.2）°。因此臨床提出若強直性脊柱炎患者髖關節僵硬、疼痛， 經用藥治療后效果不佳， 應及早對患者實施全髖關節置換術。

3. 2 術中注意事項 實施后外側入路， 外旋肌群切斷后， 有利于充分顯露髖臼后外側， 有利于切除骨痂以及瘢痕增生組織；患者屈伸下肢， 確定髖臼前方軟組織攣縮情況， 在大轉子水平處橫行切開闊筋膜， 經皮下分離到闊筋膜張肌與臀中小肌的間隙， 并完全松解關節前方攣縮軟組織， 有利于切除脫位股骨頭組織[10]。而針對無強直患者， 方法與其他全髖關節置換術相同。強直性脊柱炎髖關節骨性強直患者， 術中因不能明確髖臼、股骨頭的具體界限， 臨床可采用截骨后成形方法， 先顯露并將股骨頸截斷， 保留長1.0～1.5 cm的股骨矩， 且應做到徹底松解髖關節周圍軟組織。根據術前X線片、術中所見確定真臼的準確位置， 一般髖關節融合后可在切跡處以及髖臼底發現殘留軟組織， 可將其看做真臼、髖臼內側壁標志， 因此手術實施過程中應仔細查看并準確判斷。也經股骨頸截骨后， 分辨髖臼橫韌帶， 辨認真實髖臼、股骨頭。準確辨認后， 采用圓鑿分離髖臼、股骨頭， 而不能分離者， 可沿著截骨面用髖臼銼清除髖臼軟骨面以及股骨頭， 可完整保留軟骨下骨。髖臼假體以髖臼內軟骨下骨為固定基礎， 起著重要的支撐作用， 因此手術過程中不能切除太多， 否則術后極易出現中心性脫位或假體松動。因強直性脊柱炎患者長期制動， 且多合并骨質疏松， 發病早期便有明顯的臨床癥狀， 因此術中磨髖臼、安裝髖臼假體時， 不能用力過度， 防止造成骨折、髖臼穿孔。

常規全髖關節置換術實施時， 置入髖臼假體時與骨盆橫軸45°外展、20°前傾， 股骨假體保持前傾10～20°。強直性脊柱炎患者髖關節合并多種畸形， 包括內旋外旋畸形、內收外展畸形、屈曲畸形。嚴重髖關節畸形患者， 術中可采取措施矯正直至恢復正常， 但術后仍有畸形復發可能。若按照常規方法置入假體， 會增加髖關節脫位發生可能性。因此， 為了維持術后髖關節穩定性， 術中置入假體的角度應依據髖關節畸形情況調整。針對下肢外旋畸形患者， 可適當加大髖臼假體前傾角， 并減小股骨假體前傾角或 0°前傾。合并內旋畸形者， 應適當減小髖臼假體前傾角， 并加大股骨假體前傾角。而單純髖關節屈曲畸形， 則可按照常規方法放入假體。合并內收畸形者， 術中可將部分攣縮內收肌腱切斷， 并適當減小髖臼假體外展角， 雖可能會影響髖關節外展， 但可提高關節固定穩定性。

3. 3 選擇骨水泥型、非骨水泥型假體 當前臨床實施全髖關節置換術中， 是采用骨水泥型假體， 還是非骨水泥型假體， 仍存在較大的爭議。一些患者年紀輕， 術后有較高的活動需求量， 臨床盡量選擇非骨水泥固定型假體， 為之后再次置換提供了方便。而另一方面一些強直性脊柱炎患者因骨代謝異常， 而且機體缺乏足夠的體力鍛煉， 多合并骨質疏松， 股骨髓腔顯示為“煙囪”狀， 骨組織增生能力差， 難有骨組織會長入到多孔層， 而不能起到良好的生物固定效果， 因此多選擇骨水泥固定型假體。作者總結提出， 臨床可對>55歲患者采用傳統骨水泥型假體， 而<55歲患者， 可采用非骨水泥型假體。針對合并骨質疏松的年輕患者， 需先接受為期3個月的抗骨質疏松治療， 鼓勵患者加強鍛煉， 全髖關節置換術后繼續實施骨質疏松治療， 并結合術后康復鍛煉， 可有效改善骨質疏松。

綜上所述， 全髖關節置換術用于治療強直性脊柱炎合并髖關節強直患者， 可有效改善髖痛， 提高髖關節活動度以及整體治療效果， 有利于患者關節功能的早日恢復， 促進患者恢復正常生活工作。為了保證手術的順利進行， 臨床應嚴格明確手術適應證， 并選擇合適的手術時機， 嚴格明確術中注意事項， 同時術者不斷提高自身操作水平， 提高手術治療效果。

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[收稿日期：2015-10-23]