小腿前踝上－足背串聯(lián)皮瓣移植手部洞穿傷的護理

胡銀華 傅育紅 朱麗萍

（江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院，江蘇無錫214062）

手部洞穿傷導致手掌、手背同時存在貫通性傷口，臨床修復困難，游離皮片或單塊皮瓣均不能修復創(chuàng)面［1］。我院2005年1月～2013年12月應用小腿前踝上—足背串聯(lián)皮瓣移植修復手掌部洞穿傷12例，皮瓣全部成活，手部功能恢復良好，現(xiàn)將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者12例，男9例，女3例，年齡20～48歲，平均31.3歲。受傷原因：均為沖床沖壓傷，手掌皮膚軟組織缺損面積為（5cm×4cm）～（3cm×2cm），手背皮膚軟組織缺損面積為（6cm×5cm）～（3cm×2cm）。其中，1例手掌手背皮膚缺損外合并第二掌骨骨折、部分缺損。2例合并第一掌側指動脈和指總神經(jīng)損傷。

1.2 手術方法 （1）一期手術：急診手部清創(chuàng)，徹底清除殘存失活組織，第一掌側指動脈和指總神經(jīng)損傷給予吻合處理，第二掌骨骨折合并缺損采用微型外固定支架固定骨缺損兩端，起穩(wěn)定作用，術后3個月行取髂骨植骨處理，創(chuàng)面覆蓋VSD負壓吸引；（2）二期手術：患者取仰臥位，在氣管插管麻醉、大腿自動氣壓止血帶下進行手術。供區(qū)：以脛前－足背動脈為血管蒂，分別于足背及踝上設計皮瓣，兩皮瓣間保留2～3cm皮膚，分別切取皮瓣，游離血管蒂，保護皮支完整，于足背皮瓣遠端切斷足背動脈，結扎斷端，創(chuàng)面沖洗、止血，全厚皮片植皮，石膏托固定制動。受區(qū)：創(chuàng)面徹底擴創(chuàng)，沖洗，止血，足背皮瓣覆蓋掌側缺損、踝上皮瓣修復背側缺損，脛前動脈與橈動脈吻合，伴行靜脈與頭靜脈及橈動脈伴行靜脈吻合。

1.3 結果 術后皮瓣全部成活，供區(qū)創(chuàng)面植皮全部成活。術后隨訪12～36個月，皮瓣質地良好，手部外形滿意，功能恢復良好。供足植皮成活，踝關節(jié)跖屈、背伸及行走功能正常。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 傷口引流護理 本組患者一期清創(chuàng)均采用VSD負壓引流術。清除創(chuàng)面滲液及壞死組織，促進肉芽生長，為二期皮瓣手術提供良好的條件。調節(jié)負壓為20～60kPa［2］，本組2例合并指動脈缺損修復術負壓調節(jié)為20～30kPa［3］。保持引流通暢，防止引流管扭曲、受壓、堵塞。觀察記錄引出液的顏色、量、性狀。本組患者術后7～10d停止負壓吸引行二期皮瓣修復創(chuàng)面術。

2.1.2 心理護理 患者手部洞穿傷情嚴重，都存在焦急、恐懼、擔憂的負性心理［4］。詳細向患者介紹本病的治療方法、配合注意事項及成功病例，讓患者樹立治療的信心，主動配合治療護理。

2.1.3 供區(qū)準備 檢查同側足部供區(qū)皮膚有無炎癥、皮癬和瘢痕。對有炎癥、皮癬的患者，要待治愈后方可手術，以防止術后感染或發(fā)生血管危象。本組1例患者足部有足癬，趾蹼瘙癢，遵醫(yī)囑予達克寧霜涂擦3次／d，安爾碘濕敷2次／d，每次30min，一周后癥狀消失，安排手術。注意動脈搏動及靜脈充盈情況，避免在足部供區(qū)血管穿刺和其他有創(chuàng)操作，以防血管損傷，導致術后血管栓塞。術前一周每天溫水泡腳，水溫40～50℃，水深達踝關節(jié)上10cm，早晚各一次，每次30min，趾甲、甲縫的污垢要徹底清洗。泡洗后行局部皮膚按摩，使皮膚松弛、柔軟，淺靜脈擴張，以改善皮膚及血管條件，提高抗感染能力。術前用多普勒監(jiān)測足部供區(qū)的血管情況，協(xié)助醫(yī)生制訂相應的治療和護理方案。對足部血管細小的患者，術前5d指導患者進行爬樓梯訓練，每天3次，每次20min，充盈局部血管。選用腹股溝區(qū)全厚皮片修復的患者，術前會陰部備皮。

2.1.4 其他 患者術后絕對臥床7～10d，術前指導患者練習床上大小便，防止術后尿潴留和便秘的發(fā)生。指導患者進行臥床時非限制關節(jié)的活動，防止關節(jié)僵硬和肌肉萎縮。

2.2 術后護理

2.2.1 皮瓣血運的觀察與護理 向醫(yī)生詳細了解手術經(jīng)過，術中供區(qū)皮瓣血管和受區(qū)血管吻接方式。本組12例患者均以足背皮瓣修復手背創(chuàng)面，踝上皮瓣修復手掌創(chuàng)面。術后7d每小時 分別觀察記錄兩塊皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度和毛細血管反應，區(qū)別是皮瓣本身的循環(huán)障礙還是血管吻合因素引起的血供問題，如果足背皮瓣血供良好，而踝上皮瓣血供不好，是皮瓣循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如足背皮瓣血供也不佳，則應考慮血管吻合因素，及時手術探查。本組1例患者術后24h足背皮瓣和踝上皮瓣顏色變白，毛細血管反應不明顯，皮溫低于健側4～5℃，皮瓣彈性差，皮溫差值＞2℃，說明發(fā)生血管危象［5］。立即行手術血管探查，發(fā)現(xiàn)血管吻合口出現(xiàn)血栓，去除血栓后重新行血管吻合，術后皮瓣顏色立即轉紅，皮溫升高，術后7d皮瓣成活。本組1例患者術后3d踝上皮瓣顏色轉為紫紅，腫脹增加，毛細血管反應快，立即拆除部分蒂部縫線作局部減張?zhí)幚恚檬种篙p柔地向心性按摩皮瓣，促進靜脈血液回流［6］，并遵醫(yī)囑用罌粟堿30mg肌肉注射，術后5d皮瓣血運穩(wěn)定。

2.2.2 體位護理 術后囑患者絕對臥床休息1周，抬高患肢。將兩個普通枕頭套上枕套，上下堆放，將兩條浴巾分別卷成圓筒狀放在兩個枕頭中間，枕頭周圍用安全別針固定，將患肢放于兩枕頭中間，兩條浴巾起固定作用。患者仰臥、側臥以及睡眠時能穩(wěn)定將患肢抬高，不易向側方滑脫，安全可靠。患肢肘關節(jié)、肩關節(jié)可得到充分活動，患者感覺舒適。本組患者均未出現(xiàn)因體位不當導致皮瓣血運不好和患肢關節(jié)肌肉僵硬、疼痛癥狀。同側供區(qū)創(chuàng)面植皮后石膏托固定并抬高，患者膝下墊軟枕，使髖關節(jié)屈曲，以減少腹股溝取皮區(qū)張力，減輕傷口疼痛。

2.2.3 康復護理

2.2.3.1 患肢康復護理 術后24h皮瓣血運良好，幫助患者活動患肢腕、肘、肩關節(jié)，并進行健指指間關節(jié)和掌指關節(jié)輕微的屈伸活動，每天3次，每次15min。術后一周皮瓣血運穩(wěn)定，拆除創(chuàng)面敷料進行紅光照射治療，促進傷口愈合，皮瓣消腫，每天2次，每次15min。術后10d行蠟療軟化手部瘢痕后，主動進行健指各個關節(jié)屈伸、握拳、松拳、對指、對掌等活動，利用橡皮筋練習器進行鉤指的力量訓練，利用擰螺絲、扣鈕扣等練習，進行日常生活活動能力訓練，每天3次，每次30～45min。功能鍛煉后，患手穿戴合適的壓力衣，減少瘢痕組織的生成和促進皮瓣腫脹的消退。本組2例傷及虎口部位，皮瓣術后10d給予佩戴虎口張開支具，維持虎口張開度為70°～80°，防止虎口攣縮。皮瓣修復術后局部感覺功能恢復較慢，日常活動要防止燙傷和凍傷。

2.2.3.2 供足康復護理 臥床期間指導患者進行雙下肢直腿抬高運動，伸膝后保持膝關節(jié)伸直，抬高至足跟離開床面10～15cm，保持30～60s／次，每天鍛煉3組，每組20～30次。并進行膝關節(jié)、髖關節(jié)的屈伸運動，防止關節(jié)肌肉僵硬和下肢深靜脈血栓形成。本組患者術后10d植皮全部成活，14d拆除傷口縫線，開始患足下垂訓練及踝關節(jié)跖屈、背伸運動。術后20d開始行走練習，行走初期要求患者穿棉襪和軟幫運動鞋，并在植皮區(qū)覆蓋硅膠薄片緩解局部壓力，防止足背和踝上植皮處潰瘍和壓瘡的形成。本組1例患者穿塑料涼鞋行走后足背植皮區(qū)出現(xiàn)2cm×2cm的潰瘍，經(jīng)過紅光照射治療10d潰瘍愈合。術后3周指導患者爬樓梯負重練習，每天20～30min。術后隨訪7～36個月，本組患者行走功能均無異常。

［1］ 許亞軍，壽奎水，陳政，等.小腿前踝上－足背部串聯(lián)皮瓣移植修復手部軟組織缺損［J］.中華手外科雜志，2005，21（1）：17－19.

［2］ 李學擁，李望舟，李躍軍.封閉負壓引流技術敷料下的正壓及其產(chǎn)生機理［J］.西北國防醫(yī)學雜志，2007，28（1）：16－18.

［3］ 朱麗萍，胡銀華，錢丹.20例大面積皮膚軟組織缺損斷臂再植術后創(chuàng)面行負壓封閉引流的護理［J］.中華護理雜志，2014，49（2）：154－156.

［4］ 魏玲.足背踝前分葉皮瓣修復手指皮缺損的護理［J］.護士進修雜志，2007，22（15）：1416－1417.

［5］ 傅育紅，張滿紅，陸洲，等.斷指再植術后皮溫監(jiān)測的臨床意義［J］.護理學雜志，2004，19（12）：24－25.

［6］ 余貴菊.血管吻合術后的觀察與護理［J］.護士進修雜志，2006，21（2）：192.