持續皮下胰島素注射治療的進展及待研究問題

趙麗華 劉春慧 張玉婷 任麗 陳春燕

（江蘇省南通市第一人民醫院內分泌科，江蘇南通226001）

持續皮下胰島素注射（CSII）簡稱胰島素泵，是近年來發展的一種新的胰島素微量注射技術，因其能模擬胰島素持續基礎分泌和進食時的脈沖式釋放，使胰島素釋放更符合生理特性，其低血糖發生率明顯減少。應用胰島素泵可縮短高血糖控制時間，從而可迅速解除患者的糖毒性及脂毒性，因而對胰島β細胞功能恢復也就起到積極的作用。另外，采用持續皮下胰島素注射給藥的方法，可減少胰島素吸附，保證胰島素輸入量的準確、可靠［1］。持續皮下胰島素注射，由于不需靜脈輸液，降低了老年心血管疾病患者的心力衰竭和心絞痛的發生率，這對有心腦血管基礎疾病的患者是個福音［2］。

隨著科技的不斷發展，持續皮下胰島素注射技術已經越來越智能化、精確化。筆者通過大量文獻資料，將目前持續皮下胰島素注射治療的進展及尚待研究解決的問題綜述如下。

1 胰島素泵的分類

1.1 根據生產廠家 胰島素泵有福尼亞泵、丹納泵、美敦力泵、羅氏胰島素泵、鄭州瑞宇胰島素泵等。

1.2 根據胰島素泵相應配件 可分為可分離式胰島素泵和不可分離式胰島素泵。

1.3 根據胰島素泵運動機構 目前臨床上胰島素泵有兩種形式：一種是一級傳動機構，另一種是二級傳動機構，原理相同。但由于采用二級傳動機構，注射劑量會更精確［3］。

1.4 根據使用地域 目前國內最前沿的胰島素泵屬美國生產的新一代集胰島素泵與動態血糖監測（CGMS）于一體的美敦力泵，它在持續輸注胰島素的同時，還可監測血糖動態波動情況。歐美也有簡短報道在嘗試生產智能化胰島素泵，未來可根據胰島素泵自身監測患者血糖情況自動追加或減少胰島素輸注量。

2 持續皮下胰島素注射用的胰島素種類

持續皮下注射用的胰島素由專科醫師根據病人具體情況及需要開具。白明凡［4］通過研究對比認為，使用甘舒霖R與諾和靈R持續皮下注射，效果無差異；王英，張永瓊［5］在文獻中提出，可以使用諾和靈R、諾和銳、優泌林R等，但絕不能使用預混胰島素；杜小麗［6］認為優泌樂與胰島素泵的強強聯合，更加符合生理胰島素的分泌；崔巍等［7］通過臨床療效研究發現，胰島素類似物諾和銳由于其結構的改變，更容易迅速解離成單體發揮作用，可以較好模擬和替代餐時胰島素分泌，具有起效更快、持續作用時間更短的優勢。而目前臨床持續皮下胰島素輸注基本使用諾和銳。

3 持續皮下胰島素注射的適用范圍

3.1 適用于不同年齡層次、不同性別的患者 從幼兒［8］到老年人，不管男性還是女性，只要病情需要，均可使用持續皮下胰島素注射治療，另外，妊娠糖尿病患者如通過飲食、運動控制仍不能維持正常血糖范圍的，也可使用持續皮下胰島素注射降低血糖［9］。

3.2 適用于各類糖尿病或其他疾病合并糖尿病的患者 可用于1型糖尿病和2型糖尿病的強化治療［10］。外科糖尿病圍手術期病人及各種術后血糖的控制，均可采用皮下胰島素注射的方法［11］，可有效控制高血糖，降低傷口感染率，減輕患者痛苦，縮短患者住院時間。

4 持續皮下胰島素注射的操作、交接流程

4.1 做好各項準備 將要使用的胰島素放在常溫下復溫，操作者準備（儀表整潔、操作前規范洗手、嚴格無菌操作）→用物準備（胰島素泵、輸注配件、3M敷貼、治療盤）→病人準備（解釋，皮膚準備，病情允許最好沐浴）→安裝電池（先裝電子電池，后裝馬達電池）→開機檢索→開啟泵的時鐘功能，準確核對時間→用胰島素泵專用貯藥器抽取胰島素并安裝→連接輸注導管→開啟泵的總量設置功能并設置總量→開啟泵的排氣功能并排氣→開啟泵的基礎率設置功能，遵醫囑設置基礎率→由第二人核對基礎率的設置情況。

4.2 埋置針頭操作 將準備好的用物帶至床邊→選擇合適部位：選擇臍周5cm以外的或上下肢脂肪較厚的部位，避開腰帶附近及任何可能被衣服摩擦或擠壓的部位，避開皮膚及皮下病變的部位，也避開脂肪堆積、有疤痕和以往穿刺過的部位，以方便患者不影響日常生活為宜［12］。用酒精常規消毒待干→根據埋置針頭的特點（有斜插針、直插針、需持針器輔助插針）采取不同的方式予以埋置→3M敷貼固定并簽注埋置時間→記錄，定時巡視觀察。

4.3 交接流程 對持續皮下胰島素注射的病人床邊班班交接胰島素泵的運轉情況、剩余劑量、胰島素和電池余量，并觀察埋置針頭局部有無紅腫、出血、滲液、皮膚過敏、針頭脫落及儀器報警等，并了解患者的血糖波動情況（一般每天4～7次）。

5 持續皮下胰島素注射中的問題及對策

5.1 患者恐懼、抗拒等心理 胰島素泵作為高新儀器，患者會產生許多顧慮，護理人員應耐心詳細講解胰島素泵的特性以及使用的優越性、安全性、方便性［13］。強化糖尿病健康教育與胰島素泵強化治療相結合，增加患者糖尿病知識，提高患者的依從性［10］。尤其是對初診的1型糖尿病患兒，根據其依從性的具體情況給予相應對策［14］。對有抗拒等不良心理和對控制血糖不利的患兒，可進行心理行為干預［15］。Hanaire H［16］認為，在進行健康教育時，應考慮患者的文化背景和理解能力，因人施教。

5.2 輸注故障 胰島素泵輸注故障主要有輸注裝置阻塞、泵電池量不足、患者注射局部硬結、胰島素剩余量少。

5.2.1 輸注裝置阻塞為最常見故障，持續皮下胰島素注射過程中，要防止管道的過度扭曲或有氣泡阻塞，當出現報警時，仔細檢查原因［13］，如有氣泡，用快速分離器將泵分離，把空氣排空再接上。在胰島素泵皮下注射時，患者最好處于平臥位，防止拔出針芯時導管旋轉扭曲而致堵塞。環境溫度過高時，注意胰島素因高溫凝固阻塞針尖，要求患者不要在高溫環境中，必要時更換注射材料，重新埋置針頭。

5.2.2 經常觀察泵電池剩余量，及時更換電池，防止因電池量低導致傳動結構推力不足，影響胰島素的注射。

5.2.3 每班交接時關注注射局部，特別注意用手指觸摸是否有硬結產生，一旦發現，立即拔出，更換注射部位。

5.2.4 每班核對輸注量是否準確，胰島素剩余劑量，胰島素使用完畢，及時更換新胰島素筆芯。

5.3 皮膚感染問題 護理人員在操作前要注重手的消毒，患者注射部位要保證清潔。李梅云［17］認為，5～7d更換注射部位、胰島素泵儲藥器和胰島素泵輸注管。在攜帶胰島素泵過程中，患者要注意在洗澡時避免水進入到注射部位，以防注射部位皮膚感染。

5.4 異常高血糖 與泵有關的原因包括：（1）輸注管路的堵塞或滲漏；（2）胰島素效力的喪失。需檢查胰島素是否混濁及過期。由于溫度原因，胰島素失活，導致高血糖，需保護泵及輸注裝置，不要暴露于高溫下，出現不正常血糖第一個指征后立即更換輸注裝置、儲液管及胰島素；（3）因設定程序錯誤導致高血糖。需檢查基礎率、胰島素濃度及胰島素輸注總量；（4）因胰島素儲備用完導致高血糖，需更換胰島素藥液，必要時調整胰島素。

5.5 低血糖 （1）食物攝入減少，應減少餐前大劑量胰島素；（2）鍛煉及活動增加，應在鍛煉前減少基礎率；（3）設定程序錯誤，應檢查泵的基礎率、胰島素濃度和輸注總量；（4）輸注裝置分離不恰當，應正確分離胰島素裝置，以防止過多胰島素輸注；（5）對12h內曾喝酒者，應減少胰島素用量；（6）對不明原因出現低血糖者，應調整胰島素用量，檢查設定的程序及更換輸注裝置。

6 持續皮下胰島素注射治療待研究問題

6.1 泵價格昂貴，必須使用且不斷更換一次性材料，使治療費增加。而大部分的糖尿病患者因難以接受昂貴的費用，而未能長期使用胰島素泵，導致血糖無法有效控制。作為胰島素泵的制造者，應發明使用期較長的材料，以降低費用成本。

6.2 胰島素泵必須24h佩戴，對患者洗澡、游泳等造成不便。若有一個方便、輕巧、防水的容量袋系于患者腰間，一定程度上也降低了患者的困擾。

6.3 胰島素泵使用過程中，需在餐前追加胰島素，在醫院會有護理人員監控，當患者出院后，由于各種原因，往往會遺忘餐前注射，這將影響血糖的控制。若能在胰島素泵中裝置一個智能芯片，在注射時間進行報警提示，這將起到規范使用胰島素泵，促進血糖達標的作用。

6.4 胰島素泵會發生機械故障、導管阻塞等，從而停止向體內輸入胰島素，使采用泵治療的患者如不監測血糖，就不能及時發現問題及時糾正，部分患者甚至導致酮癥酸中毒。如果設計胰島素泵對出現問題有語音提示，患者就能更快地對癥解決問題。

6.5 糖尿病患者往往需進行一些特殊檢查，如核磁共振、CT等，這些情況下需要患者卸下胰島素泵，如能發明一款可以防磁、防輻射的泵，將會給患者帶來更多福音。

6.6 雖有一些胰島素泵更換注射部位的相關文獻，但定期更換部位具體間隔多少時間最佳，與患者年齡、性別、肥胖、運動及外界環境等如何關聯，還缺少相應的研究，需進一步探討。

［1］ 周紅梅.持續皮下胰島素輸注治療糖尿病酮癥酸中毒的療效觀察［J］.中國臨床保健雜志，2010，13（5）：514－515.

［2］ 張榮琴，楊煥起，劉靜芹，等.胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒合并冠心病患者臨床觀察［J］.山西醫藥雜志，2008，37（7）：666－667.

［3］ 成麗娟.整體護理在糖尿病人應用胰島素泵治療中的作用及實例［J］.中外醫療，2010，33：139－140.

［4］ 白明凡.甘舒霖R在胰島素泵中應用治療初診2型糖尿病中的療效觀察［J］.慢性病學雜志，2010，12（4）：311－312.

［5］ 王英，張永瓊.60例糖尿病患者使用胰島素泵的安全管理體會［J］.醫學信息，2010，23（11）：4370－4371.

［6］ 杜小麗.優泌樂與優泌林R胰島素泵強化治療糖尿病的臨床療效觀察［J］.四川醫學，2010，31（4）：523－524.

［7］ 崔巍，彭六保，馮瓊，等.2種胰島素用于胰島素泵對2型糖尿病患者短期強化治療的臨床療效研究［J］.中南藥學，2010，8（10）：783－785.

［8］ 楊昱，劉超，蔡可英.持續皮下胰島素輸注在兒童糖尿病患者中應用的有效性和安全性［J］.醫學綜述，2010，16（18）：2797－2799.

［9］ 劉麗萍，魏淑奇.妊娠糖尿病30例臨床分析［J］.中國實用醫藥，2010，5（25）：100－101.

［10］ 陳嵐，環曉峰，施桂芳，等.強化糖尿病教育在胰島素泵強化治療中的影響［J］.實用臨床醫藥雜志，2010，14（14）：45－46.

［11］ 黃翠霞，沈耐辛，龐雪芬.普外科術后留置胰島素泵的護理［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（18）：2984.

［12］ 吳靈修，邵蔚.胰島素泵的應用及護理問題［J］.中國醫療前沿，2009，13（2）：104－105.

［13］ 陳志敏.PDCA循環管理在胰島素泵護理中的運用［J］.蚌埠醫學院學報，2010，35（5）：328－329.

［14］ 商躍云，黃樂，呂玲，等.應用胰島素泵治療1型糖尿病患兒不同依從性的原因與對策［J］.實用兒科臨床雜志，2010，25（8）：593－595.

［15］ Ritholz M D，Smaldone A，Lee J，et al.Perceptions of psychosocial factors and the insulin punp［J］.Diabetes Care，2007，30（3）：549－554.

［16］ Hanaire H，Lassmann－Vague V，Jeandidier N，et al.Treament of diabetes mellitus using an extemal insulin pump：the stale of the art［J］.Diabetes Care，2007，30（3）：549－554.

［17］ 李梅云.胰島素泵在糖尿病患者治療中的應用及護理［J］.中國醫療前沿，2009，4（2）：128.