濕性愈合模式在P－J綜合征外科術后感染傷口護理中的應用

劉春娟 錢麗蓉 文曰 印義瓊

（1.四川大學華西醫院胃腸中心1病房，四川 成都610041；2.河南省開封市中心醫院骨科，河南 開封475000）

Peutz－Jeghers綜 合 征 （Peutz－Jeghers Syndrome簡稱P－JS），又稱皮膚黏膜黑色素斑－胃腸道多發性息肉綜合征，為一罕見先天性常染色體顯性連鎖遺傳性疾?。?］，該病于1921年由 Peutz［2］首先描述，1949年Jeghers［3］進行詳細、系統的介紹，迄今已有近百年的歷史，因無特殊的治療方法，采用基因治療，如納米技術和核轉錄調解因子等方法可能顯效，目前主要是對胃腸道息肉及其并發癥的治療［4］。2010年1月～2013年5月，我科應用濕性愈合模式和采用新型傷口敷料，對收治的2例外科術后傷口感染的P－J綜合征患者進行感染創面治療，傷口愈合良好，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者2例，均為女性，年齡16～19歲，平均17.5歲。2例均表現為口唇黑色素斑沉著，胃腸道多發性息肉，家族性遺傳史。符合P－J綜合征的診斷標準［5］。其中1例為腸道息肉惡變外科手術后發生吻合口瘺行二次手術，術后切口感染；另1例則為腸套疊術后20＋d，再次發生腸套疊并發腸瘺行二次手術，術后切口感染。感染情況為：白細胞（9.81～16.7）×109g／L，腹部切口發紅，皮溫高，拆線開放傷口后，皮下筋膜層可見黃黑色壞死組織，感染創面面積：4cm×5cm～5cm×6cm不等，細菌培養結果均示：大腸桿菌（＋）。

1.2 治療與預后 2例P－J綜合征患者中，腸道息肉惡變患者接受我院擇期右半結腸清掃切除手術；另一例腸套疊患者則在院外接受腸套疊急診手術；術后經過醫護人員動態評估病情變化，再次發生腸套疊伴腸瘺等并發癥后，在我院接受再次手術治療，對吻合口瘺、腸瘺部位進行再次腸管吻合。鑒于2位患者均受到二次手術創傷應激且手術切口為污染切口，故術后給予全身抗感染、消化道抑酸、生長抑素等對癥支持治療，并對其術后發生感染的切口采用濕性愈合管理模式，開放創面使用新型傷口敷料進行清創、控制感染、促進肉芽生長等處理。2例患者經過傷口專科護士精心治療后，局部感染癥狀得到控制，創面愈合良好，均無并發癥。愈合時間42～60d。

2 濕性愈合模式下的創面管理

2.1 傷口治療及護理

2.1.1 創面開放，滲液管理 擠壓患者術后切口均有大量淡血性渾濁液體流出，為了避免傷口滲液引流不暢加重局部感染，協同主管醫生拆除切口縫線便于進行充分的引流。生理鹽水徹底創面清潔后留取分泌物進行細胞學培養。考慮到患者的手術切口皮下筋膜層及肌肉層散在黃黑色壞死組織較多，膿性滲液多；開放引流不僅改善局部引流情況，還能有效破壞大腸桿菌這類厭氧菌繁殖喜好的無氧微環境。

2.1.2 交互式清創、銀敷料控制感染 2例P－J綜合征患者均為青年女性，由于長期受到消化道癥狀的困擾體格消瘦，皮下脂肪菲薄，且在短時間內經歷2次外科手術創傷打擊，若感染切口采用外科清創則發生腹膜吸收感染毒素，或者清創過大腹膜穿孔等不良后果風險極高，采用保守清創較為適宜。結合患者創面分泌物較多且散在壞死組織的特點，故選擇交互式清創敷料Tender Wet 24h進行清創。乳酸林格氏液清潔創面后，覆蓋乳酸林格氏液激活的Tender Wet 24。24h更換敷料，并仔細觀察敷料顏色，吸收物性狀、氣味，記錄傷口變化。待創面壞死組織清創完畢后，選擇銀離子抗菌敷料以控制感染。由于抗生素的耐藥現象在臨床中日益多見，具有抗微生物的材料在醫療中逐漸被廣泛使用于細菌感染的預防和治療中?？刮⑸锊牧喜粌H能防止創面感染，為創傷愈合提供最佳愈合環境，同時還具有安全、吸收少、不良反應少和使用方便等特點［6］。經有效控制感染，所有患者治療期間未發生細菌耐藥和二重感染。

2.1.3 以人為本增加患者舒適度 患者傷口位于腹部，開放創面面積大，感染傷口禁忌封閉，但為了便于活動，同時達到內層敷料與創面緊密貼合、避免污染，二層敷料外固定選擇曼多夫加歐尼外固定吸收滲液的同時用腹帶加壓包扎，不僅利于患者活動還避免傷口裂開，松緊以患者舒適為準。

2.1.4 加強營養護理、促進肉芽生長創面愈合 經過再次手術治療后，腸道息肉惡變外科手術后發生吻合口瘺患者接受腸道造口手術，轉流大便，術后可以早期經口進食；而腸套疊患者則考慮到腸切除、腸吻合手術打擊，為了降低術后發生吻合口瘺風險，故待腸功能恢復才進飲食。雖然患者年輕，但由于長期遭受P－J綜合征折磨，消化道消化吸收功能受到影響，營養評估處于營養不良消瘦水平，鑒于營養因素對傷口愈合的重要影響，結合患者進食受限的特點，指導可以進食患者進食高熱量飲食，增加蛋白質攝入；不能進食患者則加強術后活動，促進腸功能恢復，根據每日能量需求和出入量給予腸外營養，確保正氮平衡，攝入足夠提供傷口肉芽生長、上皮爬行所需的能量和營養素。另外，每周定期監測體重、血清白蛋白、總蛋白等營養指標保持在正常值范圍內。

2.2 基礎護理

2.2.1 患者傷口感染，其創面延遲愈合或愈合停滯，不僅增加自身痛苦、影響生活質量，長時間占用醫療資源的同時也給家屬帶來極大的經濟負擔。結合病情在濕性愈合模式指導下進行傷口管理，既減輕患者痛苦，又優化節約醫療資源，益處顯而易見。

2.2.2 患者切口感染皮下筋膜壞死深達腹肌，腹壁感染甚重且創面大，清創過程中需注意減少腹膜對細菌毒素的吸收，避免發生感染性休克和腸瘺等并發癥、充分引流，避免感染進一步惡化，也是該患者處理的難點之一。

2.2.3 另外，患者病情遷延反復，年齡小、病程長，經過反復外科創傷打擊加之病痛的折磨，心理壓力大，容易產生焦慮、恐懼心理。用愛心、同情心、耐心、細心、關心和患者建立相互信任的護患關系，治療過程中醫護一體協作，積極采取有效的措施，消除和減輕患者的病痛。講解傷口治療濕性愈合理念與治療的效果，幫助其逐步樹立起戰勝疾病的信心，給予患者心理支持，鼓勵其保持積極的心理狀態，積極配合治療是重要的護理內容。

2.2.4 傷口換藥時動作輕柔，避免金屬鑷子尖端直接碰觸傷口。除轉移患者對傷口換藥的注意力外，還應遵醫囑適當運用曲馬多口服止痛藥物來進行疼痛管理。

3 小結

P－J綜合征是一種罕見特殊類型胃腸道息肉病，伴黏膜、皮膚色素沉著，一般呈墨綠色，表現在下唇及指、趾端，息肉主要分布在小腸、胃，結腸次之?？砂l生在任何年齡，以青少年好發，發病年齡在20～25歲［7］。研究組中患者均為年輕女性，短時間內接受2次外科手術，且自身基礎條件差，傷口感染重。自1962年Winter醫生在NATURE上發表濕潤加速傷口愈合的觀點以來［8］，濕性愈合的觀念已越來越多的得到認可。在2例P－J綜合征患者的傷口治療及護理過程中，我們醫護一體化運用濕性愈合模式進行傷口管理，包括心理疏導，營養支持的同時開放創面，暢通引流并配合使用新型傷口敷料護理，有效清創、促進肉芽生長等措施。傷口愈合中應用新型敷料作為處理傷口的常規敷料，實施濕性療法能減輕疼痛和避免形成干痂，如此使傷口處理更方便、病人依從性更好，便于降低傷口污染和控制感染等諸多效果也得到驗證［9］。

本組2例患者在整個傷口護理過程中應用濕性愈合理念進行處理，只采取林格氏液和生理鹽水沖洗清潔傷口、Tender Wet 24、Tender Wet 12交互式清創、親水纖維銀離子敷料控制感染、藻酸鹽敷料管理滲液保持傷口床濕潤，同樣達到愈合目的，且最大程度的減輕患者的疼痛、增加舒適度；處理腹部感染傷口同時還積極預防術后并發癥的發生，充分說明濕性愈合傷口護理在P－J綜合征患者術后感染切口創面治療中具有促進傷口愈合的作用，安全有效。

［1］龔明素，趙勇.Peutz－Jeghers綜合征1例報告并文獻復習［J］.罕少疾病雜志，2007，14（4）：31－32.

［2］Peutz JL.A very remarkable case of familial polyposis of mucous membrane of intesrinal tract and nasophary accompanied by peculiar pigmen tation of skin and mucous membrane［J］.Ned Maandschr.1921，10：134－146.

［3］Jeghers H，Mckusick VA，Katz KH.Generalized intestinal polyposis and melanin spcts of the oral mucosa，lips and digits［J］.N Engl J Med，1949，241（25）：993－1005.

［4］李雄.P－J綜合征1例診治分析［J］.中華現代中西醫雜志，2003，1（5）：459－460.

［5］古尼西，劉暉，韓振魁，等.黑斑息肉綜合征的外科治療［J］.新疆醫學，2008，38（1）：66－67.

［6］Ip M，Lui SL，Poon VK，et al.Antimicrobial activities of silver dressing：an in vitro comparison［J］.J Med Microbiology，2006，55（1）：59－63.

［7］杜春，陳春華.二例P－J綜合征引發的思考［J］.內蒙古醫學雜，2010，42（8）：1020－1022.

［8］Winter GD.Formation of scab and the rate of epithelialization of superficinal wounds in the skin of the young domestic pig［J］.Nature，1962，193（13）：293－294.

［9］Fonder MA，Mamelak AJ，Lazarus GS，et al.Occlusive wound dressing in emergency mendicine and acute care［J］.Emerg Med Clin North Am，2007，25（1）：235－242.