肝門部膽管癌患者術后膽瘺的預防與護理

沈麗

（第二軍醫大學東方肝膽外科醫院 腹腔鏡科，上海200438）

肝門部膽管癌是指累及肝總管、左右肝管及其匯合部的膽管黏膜上皮癌，亦稱高位膽管癌、近端膽管癌或Klatskin腫瘤［1］。肝門部膽管癌對放、化療手段均不甚敏感，免疫治療及中藥調理可能僅具輔助價值，對肝門部膽管癌實施手術切除已更好地顯示出其合理性和有效性［2］。當前，提高肝門部膽管癌患者長期生存率的途徑在于早期診斷、擴大切除范圍以增加手術的徹底性［3］。近年來，國內外肝門部膽管癌根治性切除率分別是30%～50%和14%～95%，手術死亡率約5%［4－5］。術后膽瘺是手術治療最常見和嚴重的并發癥，其發生率達33%，而且膽瘺可導致腹膜炎及膿毒血癥，甚至死亡，因此，肝門部膽管癌術后做好膽瘺的預防和護理十分重要。本文回顧分析2012年12月～2013年12月53例在我科行肝門部膽管癌根治術患者術后發生膽瘺后的情況與護理，現將將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 53例肝門部膽管癌根治術后患者8例（15%）發生不同程度的膽瘺，其中，男5例，女3例，年齡36～74歲，平均年齡59歲，根據Bismuth分型法，8例患者中Ⅲa型3例、Ⅲb 2例、Ⅳ型3例。手術方式均為腫瘤根治性切除聯合肝葉切除、肝門部膽管整形、膽腸吻合術。患者膽瘺發生的時間不同，分別為術后第1天（3例）、術后第2天（3例）、術后第3天（1例）、術后第5天（1例），其中同時合并腹腔感染（2例）、合并肺部并發癥（1例）。

1.2 治療方法 8例患者中7例給予保留原腹腔單腔管充分引流，1例患者因發生腹腔感染，將腹腔單腔管改為腹腔雙套管持續低壓沖洗引流。引流膽汁量50～450ml／d。給予皮下注射善寧0.1mg，1／8h，給予充分的保肝治療并維持水電解質平衡，營養支持以腸內外營養支持相結合的原則。8例患者中4例患者術后第1天即給予靜脈高營養，2例患者術后第2天給予靜脈高營養，上述患者及另1例患者在術后第4天腸蠕動恢復后給予口服腸內營養液（瑞代，腫瘤專用型），劑量逐漸由500ml／d增加至1 500ml／d，連續使用3～5d；1例患者術后第5天發現膽瘺后，以口服腸內營養液1 500ml／d補充營養。2例患者發生腹腔感染，給予特之星4.5g靜滴，1次／8h，5d后停用。3例患者因血清白蛋白低于30g／L，給予血漿200ml靜滴。1例患者合并肺部感染，給予霧化吸入，4次／d，沐舒坦480mg加入生理鹽水100ml靜滴，2次／d。

1.3 結果 8例患者膽瘺均愈合，拔除引流管的時間分別為5～10d（4例）、10～15d（2例）、15～30d（2例），合并腹腔感染、肺部感染的患者均治愈，所有患者均康復出院。

2 膽瘺的預防

2.1 發生機理 膽瘺的發生常與手術切面膽管條件（膽管直徑等）、手術醫生的膽腸吻合具體操作細節、術中失血量、患者術后營養狀況及組織愈合情況有關［6］。術中肝管空腸吻合時要防止膽管撕裂，有條件時可用無損傷縫線進行吻合。

2.2 預防護理 術后應保持引流管引流的有效性，密切觀察引流液的顏色、量、性質，如發現有膽汁樣的腹液引出，即可診斷膽瘺，如腹液顏色正常但上層腹液呈泡沫樣，應立即留取腹液膽紅素，結果≥20mmol／L即可診斷膽瘺，一旦發生膽瘺應立即報告醫生，及時處理。醫務人員應根據術中情況確定膽瘺發生高危人群，腹腔雙套管負壓應≤0.02MPa，指導患者咳嗽和床上活動的方法，避免因劇烈咳嗽和活動引起膽瘺的發生。

2.3 營養支持 醫護人員應了解患者術中情況，對術中創面大、手術難度高、可能發生膽瘺的患者，術后第1天即給予靜脈高營養支持，促進吻合口的愈合。在患者腸蠕動恢復后改為腸內營養支持。有研究發現［7］，早期腸內營養（enteral nutrition，EN），在治療各種危重癥患者時其治療效果較腸外營養（parenteral nutrition，PN）具有明顯的優越性。腸內營養直接向腸道提供營養物質，不僅滿足機體對營養的需要，更重要的是維持腸道的正常生理功能，這對術后患者的恢復、減少術后并發癥的發生具有重要的意義。

3 膽瘺的護理

3.1 心理護理 發生膽瘺的患者易出現焦慮、急躁的負性情緒，對疾病本身的治療效果失去信心，造成睡眠障礙，使患者機體免疫力進一步下降，影響膽瘺愈合。負性情緒有時導致患者對治療護理的不配合，影響治療效果。本組患者經護理人員第一時間講解膽瘺發生的原因和治療效果、發生膽瘺后患者的營養支持方法和活動方法，未發生不配合治療的情況。3例患者睡眠質量受到影響，給予安定片5mg口服，1次／晚，夜間睡眠達到5～6h。

3.2 引流管的護理 引流管充分固定，預防脫落，引流袋保持低于引流管口30cm，保持有效引流。教會患者床上活動和下床活動的方法，預防因方法不當導致導管滑脫、扭曲、打折，造成引流不暢而引發腹腔感染。定期更換引流袋，注意無菌操作。密切觀察引流液的顏色、量、性質及有無膿性液體流出，判斷膽瘺的程度和有無膿腫，及時報告醫生。

3.3 感染的預防和護理 密切觀察患者體溫和白細胞的變化，必要時預防性使用抗生素治療。傾倒引流液和更換引流袋要注意無菌操作。加強患者的基礎護理，保持口腔和皮膚清潔。保持傷口敷料干燥，如有滲液及時更換。觀察患者腹部體征，本組1例術后第5天出現腹痛、發熱，行B超發現腹腔積液并行穿刺置管術，引流出膽汁樣的腹液80ml，給予合理使用抗生素，感染逐漸控制。1例患者腹腔單腔管引流出渾濁樣膽汁，腹液培養提示大腸埃希菌感染，立即改腹腔單腔管為腹腔雙套管持續沖洗引流，沖洗液可為生理鹽水500ml加慶大霉素16萬U，2次／d，5d后感染控制。

3.4 其他并發癥的預防和護理 合理安排患者下床活動時間，避免因活動過少誘發肺部感染、下肢靜脈血栓、壓瘡等并發癥。1例患者術后第3天出現發熱、咳嗽，胸部X線提示左肺有片狀陰影，給予霧化吸入，4次／d、翻身拍背，1次／2h，沐舒坦480mg靜滴，2次／d，術后第6天癥狀改善，3d后康復出院。

3.5 營養護理 靜脈高營養液應經中心靜脈置管或PICC管滴入，每小時混勻一次，輸注速度不宜過快，應維持24h持續勻速滴入。輸注時應嚴格無菌操作，每日更換正壓接頭。輸注期間應每小時巡視，預防導管滑脫或空氣栓塞。腸內營養液開瓶后24h內有效，應放置在清潔干燥低溫處儲存，口服前加熱至39℃左右，密切觀察患者有無腹脹、腹瀉等不良反應，如有發生及時處理。

4 小結

肝門部膽管癌根治術手術切除范圍廣、膽道處理復雜，高達30%～40%的手術并發癥發生率是該手術死亡率高、費用高和住院時間長的重要原因。而膽瘺是諸多并發癥中最常見和嚴重的，是術后治療護理的難點。所以，肝門部膽管癌根治術后，膽瘺的預防和護理在整個手術后效果中至關重要。我們通過術后積極的預防護理和及時有效的對癥處理，使大部分患者未發生膽瘺，而發生膽瘺的患者快速康復，收到滿意的效果。

［1］董家鴻.中華醫學會外科學分會膽道外科學組，肝門部膽管癌診斷和治療指南（2013版）［J］.中華外科雜志，2013，51（10）：865－871.

［2］張永杰.肝門部膽管癌外科診療中存在爭議的若干問題［J］.中華肝膽外科雜志，2011，17（2）：88－91.

［3］黃志強.肝門部膽管癌外科治療25年的歷程［J］.中華消化外科雜志，2010，9（3）：161－164.

［4］孫備，王擁衛，姜洪池.肝門部膽管癌的外科治療進展［J］.中華消化外科雜志，2010，9（3）：237－250.

［5］Ito F，Cho C S，Rikkers L F，et al.Hilar cholangiocarcinoma：Current managent［J］.Ann Surg，2009，250（2）：210－218.

［6］羅祥基，張柏和.肝門部膽管癌術后嚴重并發癥的防治［J］.實用腫瘤雜志，2007，22（2）：175－177.

［7］李元新，黎介壽.腸內營養支持的護理［J］.江蘇臨床醫學，2002，6（2）：90.