結直腸癌根治術中預防性末段回腸造瘺效果觀察

陳俊瑜 高洪軍 寧美

河南漯河市第六人民醫院外科 漯河 462000

結直腸癌是常見的腸道惡性腫瘤之一，吻合口漏是結直腸術后常見的并發癥。對于有腸梗阻、低位直腸癌的保肛手術、術前接受輔助化療、基礎病多、術中吻合不滿意等存在高危吻合口漏因素的患者，吻合口瘺更易發生［1］。2007 -03—2013 -09，我科對54例具有高危吻合口漏因素的結直腸癌患者在根治性Ⅰ期吻合手術同時，行預防性末段回腸袢式造瘺，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例患者，其中男30例，女28例;年齡37～82 歲、平均(56.50 ±3.26)歲，年齡≥60 歲者31例。結腸癌伴腸梗阻25例(其中右半結腸癌13例、左半結腸癌12例)，左半結腸癌10例，直腸癌23例、其中低位直腸癌18例(腫瘤距肛緣為4～7 cm、有梗阻癥狀者5例)、中高位直腸癌5例。合并糖尿病和(或)高血壓病22例，冠心病10例，有中風史4例，貧血、低蛋白血癥等營養不良者13例，肝硬變腹水3例，術前行輔助化療的低位直腸癌6例。結腸癌24例術前明確診斷、所有直腸癌患者術前均明確診斷，(腺癌44例、腺鱗癌1例、黏液癌2例)。術后Ducks 分期:A 期13例，B 期24例，C 期21例。5例為急診手術。術前給予清潔灌腸或低壓灌腸，糾正全身情況，合并基礎疾病者給予相應治療。

1.2 手術方法 全身麻醉。結直腸癌根治性切除后經手工或吻合器行腸管的Ⅰ期吻合。術中對合并有腸梗阻致腸內容物大量積存及腸管明顯擴張者先行腸道減壓，盡量將腸內容物擠入予切除的腸段，直至腸腔空虛。斷端消毒后用吻合器或手工行Ⅰ期吻合，均行預防性末段回腸襻式造瘺。腹腔或骶前放置2 根引流管，低位直腸癌均給予放置肛管。待腸道功能恢復流質。術后12周左右來院行造瘺還納術。

2 結果

本組無圍手術期死亡。術后并發癥:1例低位直腸癌術后出現吻合口瘺(1.72%)，表現為術后7 d 經骶前引流管引流出糞汁樣液體、量少，無明顯腹痛、發熱。經保持引流通暢、沖洗及加強支持治療后于術后3周愈合。術后12 d 出現腸梗阻1例、給予胃腸減壓等保守治療緩解。造瘺口處感染1例、手術切口感染2例、均給予抗感染及換藥引流治愈。肺部感染1例、盆腔感染1例、均保守治療治愈。無造瘺口出血、狹窄發生。

3 討論

近年我國大腸癌的發病率逐漸呈上升趨勢，特別是中低位直腸癌在大腸癌的發病中比例較高［2］。10%～20%的左半結腸癌或直腸癌伴有腸梗阻，急診手術或擇期手術都可能出現腸道準備不良，術后易發生吻合口瘺［3］。筆者認為發生吻合口漏的高危因素有:(1)結直腸癌合并腸梗阻及腹膜炎者。(2)低位或超低位直腸癌的保肛手術。(3)術前接受輔助放、化療的患者。(4)高齡，基礎病多，合并癥多及器官功能不全者。(5)免疫功能低下、長期應用免疫抑制劑者。(6)明顯肥胖患者。(7)營養狀況差，有明顯貧血、低蛋白及肝硬化腹水患者。(8)術中因腸道直徑不對稱、游離不充分等原因致吻合不滿意者。(9)結腸本身血供相對差、腸壁薄、邊緣動脈分支屬末梢血管等，吻合器的使用雖提高保肛率、降低吻合口漏的發生率，但更多低位或超低位直腸癌保肛手術的開展亦促使了吻合口漏的發生。在遵循全系膜切除的直腸癌前切除術中，吻合口漏的發生率隨著腫瘤與肛緣距離的接近而增加［4］。一旦術后發生吻合口漏，延長患者住院時間，增加患者住院費用，激化醫患矛盾［5］。并可增加直腸癌手術后局部復發、影響5年生存率的危險［6］。對存在吻合口漏高危因素的結直腸癌，過去多主張分期手術。但隨著技術進步，外科營養學發展，腸道減壓及吻合器的應用等，趨向Ⅰ期切除吻合術。Ⅰ期手術具有減少腫瘤負荷、減少手術次數、縮短腫瘤生長時間、減輕患者經濟及心理負擔、降低腫瘤擴散幾率等優勢。同時應用預防性末端回腸襻式造瘺術有以下優勢:⑴禁食時間短，較早進行腸內營養，促進胃腸功能恢復，增強機體免疫功能，腸內營養素對腸黏膜屏障的保護可防止細菌異位，減少術后多器官功能衰竭發生率，同時維護肝功能。⑵造漏口的存在，降低了腸內及腹腔的壓力，有利吻合口的愈合，降低了吻合口漏、切口感染等并發癥的發生。⑶將糞便、腸內容物徹底轉流、減少了對吻合口刺激，有利于其愈合，降低漏的發生，即使出現吻合口漏，因造瘺口進行腸內容物的轉流，有利于漏口的愈合。⑷低位直腸癌保肛術后因術后腸道功能改變及括約肌受到不同程度損傷，對排便功能和肛門有影響，短期內控制排便功能差，影響生活質量。末端回腸造瘺使糞便轉流可明顯改善上述癥狀。⑸回腸造瘺較結腸造瘺相對安全、異味小、感染率低、易耐受及還納［7-8］。

預防性末端回腸造瘺雖可降低吻合口瘺的發生，但造瘺本身亦存在出血、狹窄等并發癥，且需二次手術。因此亦應嚴格掌握其適應證，且應注意以下事項:(1)對于腹腔嚴重感染、吻合口的兩端腸管直徑明顯不對稱、腫瘤廣泛種植者等情況不應強行一期切除吻合。(2)吻合時盡可能做到無張力、無扭轉、上要空、下要通，并保證腸管血運。(3)低直腸癌術后應放置肛管，吻合口較高時應術后擴肛。(4)術中造瘺的切口應大小適宜，周圍適當固定，防止狹窄或造瘺口旁疝形成。(5)術后加強護理，防止造瘺口狹窄、壞死。(6)術后吻合口周圍仍需放置引流管，且引流管的放置時間應超過"危險期"。(7)末端回腸造瘺后引流物相對較多，要加強護理，防止造瘺口周圍皮膚糜爛、感染。(8)因失去回盲瓣的功能及結腸的吸收，故應注意膳食結構的合理搭配，減少患者術后腹瀉發生率。

［1］高洪軍，劉輝，葉小漢，等. 預防性末段回腸造瘺在結直腸癌手術中的應用［J］.中國實用醫藥，2013，8(20):26-27.

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