輸尿管鏡手術中腎盂壓力的研究進展

趙 磊，張忠云 綜述，李偉東 審校

(深圳市第五人民醫院泌尿外科，廣東 深圳 518001)

輸尿管鏡手術中腎盂壓力的研究進展

趙 磊，張忠云 綜述，李偉東 審校

(深圳市第五人民醫院泌尿外科，廣東 深圳 518001)

輸尿管(軟)鏡術中存在腎盂高壓已為術中腎盂測壓證實并為廣大泌尿外科醫生所注意，腎盂高壓對腎臟有一定的損傷，并可導致術后嚴重并發癥，故術中應盡力避免長時間腎盂內高壓。本文就輸尿管鏡術中腎盂高壓的相關研究做一綜述，重點闡述其危害及預防。

輸尿管鏡；腎盂；壓力

自20世紀60年代輸尿管鏡問世以來，輸尿管鏡技術已經成為泌尿外科必不可少的診斷和治療工具，它具有操作簡便、損傷小、術后恢復快、療效滿意等優點，正越來越多地應用于臨床。然而，臨床上也發現行輸尿管鏡操作后有患者出現術后高熱、敗血癥、腎盂破裂、休克，甚至死亡等嚴重并發癥。其原因，除手術時間過長外，另一重要原因為腎盂壓力過高：為保證順利進鏡及保持碎石部位術野清晰，手術過程中必須用生理鹽水不斷沖洗，引起腎盂壓力增高，腎盂壓力持續增高可引起尿液和灌注液外滲(通過腎盂靜脈返流、腎盂淋巴返流、腎盂腎小管返流及腎盂間質返流)，嚴重者還導致腎周甚至腹腔、胸腔積液，過多液體吸收進入血循環可引起水中毒，尿液中的細菌和感染結石微粒伴隨液體滲出更可導致感染擴散甚至感染性休克的發生[1]。而輸尿管鏡手術中存在腎盂高壓已為術中腎盂測壓所證實[2-3]，輸尿管硬鏡和軟鏡碎石術中人體腎盂壓力最高值分別可達585 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)和547 cmH2O[1]。

1 腎盂內高壓的相關研究

國內外對經皮腎鏡手術時腎盂壓力的研究較多，發現術中腎盂壓力與并發癥發生率關系密切，而對輸尿管鏡時腎盂壓力的研究較少。綜合目前的研究成果，一般認為：生理狀態下腎盂內壓小于10 cmH2O[4]，有學者[2]證實，當腎盂壓力超過40 cmH2O，尿液排出減少；壓力超過60 cmH2O時，肌酐、尿素排出均降低。隨著腎盂內壓力增高，出現腎盂內尿液逆流，引起腎間質水腫，腎間質靜水壓增高。腎盂內高壓引起的腎臟病理改變也有相關研究，于永剛等[5]用輸尿管皮膚造口的家兔進行灌注實驗提示：壓力為60～120 cmH2O對兔腎盂進行灌注時，在短期內會出現尿白蛋白增高及腎小球、腎小管形態學改變，提示腎功能損害，且壓力越高腎功能損害越嚴重，恢復時間越長。而盧瑤華等[6]的兔實驗得到相似結論，且在120 cmH2O壓力下腎單位結構尚完整，各基底膜連續性尚可，提示為可逆性損傷。吳榮佩等[7]用豬實驗發現腎盂內灌流壓力超過26.66 kPa(200 cmH2O)可對腎單位造成結構破壞，而湯曉暉等[8]進一步指出，腎盂內灌注壓持續達到以上時，隨著時間的累積，對近曲小管和腎間質有不同程度的損傷。

在臨床方面，已有作者指出，輸尿管鏡術中存在腎盂返流并引起相關并發癥，腎盂返流的發生與術中腎盂高壓、高壓持續時間等因素相關[9]，而術后并發癥的發生率與術中灌注壓力高及手術時間長相關[10-11]。張志偉等[3]也報道輸尿管鏡術中高壓沖洗可引起術后早期一過性腎功能減退，但未見對腎功能的遠期影響，并進一步提出應在術中常規監測腎盂壓力，控制壓力＜30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或單側腎術中腎盂壓力大于30 mmHg的總時間應＜10 min，以減少術后并發癥。而操作亮等[12]則報道，輸尿管鏡碎石術中腎盂內壓力的持續時間很重要，術后發熱與輸尿管碎石術帶來的腎盂內壓短暫性增高不相關，但是腎盂高壓(≥4.00 kPa)持續到一定程度(60 s)，將會導致術后發熱發生率增高。

輸尿管鏡手術部位與灌注壓力與手術時腎盂壓力亦有相關。夏術階等[2]報道，相同灌注壓力下(100 mmHg)，輸尿管下段、中段及上段結石術中最大腎盂壓力分別為74.6 cmH2O、93.5 cmH2O及(110.3±2.4)cmH2O，而輸尿管相同部位結石(上段結石)在50 mmHg、100 mmHg、200 mmHg灌注壓力時術中最大腎盂壓力分別為(51.0±4.5)cmH2O、(110.3± 2.4)cmH2O、(193.2±59)cmH2O(均P＜0.01)。

2 輸尿管軟鏡下腎盂壓力

輸尿管軟鏡治療腎結石是通過人體泌尿系自然腔道逆行進入腎盂、腎盞，并用鈥激光碎石，具備微創、安全和有效的特點，正被越來越多的泌尿外科醫生所關注和使用[13]。有學者[14]報道，輸尿管軟鏡術后尿KIM-1(診斷早期腎小管功能受損的敏感指標)、血Cys-C、血NGAL(反映腎功能損傷的敏感指標)均上升，筆者認為此與輸尿管軟鏡術中腎盂

內沖洗液灌注壓較高導致逆流有關，此損傷為可逆性損傷。輸尿管軟鏡治療輸尿管下段結石時腎盂壓力為65.6 mmHg和17.5 mmHg(分別為使用輸尿管鏡鞘和不使用時，下同)，輸尿管中段結石時腎盂壓力為79.2 mmHg和24 mmHg，輸尿管上段結石時腎盂壓力為94.4 mmHg和40.6 mmHg[15]。

3 腎盂內高壓的預防

為了降低輸尿管鏡術中腎盂內壓，除了術中注意不要長時間高壓力及大流量灌注外，有人認為通過輸尿管鏡先在輸尿管內留置導絲，然后再進鏡碎石，鏡體與導絲間隙會有利于引流，以減低腎盂壓力[10]。國外報道了其他不同方法：在豬的實驗中，灌注液中加入異丙腎上腺素0.1 μg/ml最多可使腎盂內壓降低27%(52～38 mmHg)，而豬的血壓無明顯變化，使用異丙腎上腺素灌注的豬心率略慢，僅在1頭(共8頭)豬血漿內檢測出異丙腎上腺素，故作者認為無明顯心血管副作用[16]。此外，國外報道了一種雙通道的連續灌注輸尿管鏡(Continuous-flow ureterorenoscope，規格10.5 F，有3.8 F灌注通道及5 F工作通道)，與同口徑的常規輸尿管鏡相比其流量可提高100倍，即使在100 cmH2O的灌注壓力下，腎盂內壓仍小于20 cmH2O[而常規鏡在50 cmH2O灌注壓力下腎盂內壓可達(40±3.3)cmH2O，并可見腎盂淋巴返流及腎盂靜脈返流][17]。在軟鏡手術時使用輸尿管鏡鞘(Ureteral access sheath，UAS)可增加輸尿管鏡灌注量使視野清晰，又可降低腎盂內壓力，但也有導致急性輸尿管嚴重損傷、鞘壓迫輸尿管使之缺血、輸尿管狹窄等并發癥，且增加手術費用，故目前常規使用仍有爭議[18]。Rehman等[19]報道，在尸腎行輸尿管鏡手術，使用不同口徑輸尿管鏡鞘UAS可提高輸尿管鏡灌注量35%～80%，而腎盂內均維持低壓(即使灌注壓高達200 cmH2O，腎盂內壓仍小于30 cmH2O)，而12/14 F的輸尿管鏡鞘的流量和腎盂內壓，等同于14/ 16F的輸尿管鏡鞘。

4 展望

輸尿管鏡術中存在腎盂高壓，可造成腎損傷，已被實驗及臨床證實。在臨床實踐中應盡量避免腎盂高壓。我們在實踐中也有一些經驗，如輸尿管鏡手術時可先留置輸尿管導管越過結石再進鏡碎石，輸尿管軟鏡時輸尿管鏡鞘應盡量接近腎盂，腎造瘺管存在時用輸尿管軟鏡治療經皮腎鏡術后殘石[20]，這些都是為了降低腎盂壓力，避免腎損傷。我們尚未搜索到腎盂內壓力增高程度和時間與腎臟早期損傷的程度相關的基礎實驗文獻，以后擬進行此方面的研究。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0816

2014-01-14)

深圳市科技計劃項目（編號：201103291）

張忠云。E-mail：zzy973239@163.com