小兒指背側指動脈逆行皮瓣修復同指中、末節皮膚缺損20例

薛俊紅，張艷敏，陳惠敏，范華波，張永濤，安志輝

(1.邯鄲市中心醫院手外科，河北 邯鄲 056001；2.邯鋼總醫院骨科，河北 邯鄲 056001)

小兒指背側指動脈逆行皮瓣修復同指中、末節皮膚缺損20例

薛俊紅1，張艷敏1，陳惠敏1，范華波2，張永濤1，安志輝1

(1.邯鄲市中心醫院手外科，河北 邯鄲 056001；2.邯鋼總醫院骨科，河北 邯鄲 056001)

目的總結小兒指背側指動脈逆行皮瓣修復同指中、末節皮膚缺損的臨床應用。方法2009年1月至2013年1月對20例手指中、末節皮膚缺損的小兒患者應用重建感覺的指背側指動脈逆行皮瓣修復。中節皮膚缺損8例，末節皮膚缺損12例，皮膚缺損面積0.6 cm×1.2 cm～1.0 cm×1.5 cm。結果皮瓣全部成活，術后出現靜脈危象3例。其中14例經6個月～1年的隨訪，8例大于6歲的患者兩點辨別覺平均為5.5 mm。皮瓣外觀飽滿，深感覺恢復，手指無活動障礙，供區無明顯瘢痕。結論重建感覺的指背側指動脈逆行皮瓣是修復小兒手指中、末節皮膚較大面積缺損的好方法。

小兒修復；皮瓣；指背側；指動脈；皮膚缺損

指端（腹）缺損在手外傷中占有較大比重[1]，其感覺的修復和外觀同樣重要[2]。小兒指端(腹)缺損外傷臨床較常見，處理不當不僅可影響手的功能和美觀，也給患兒今后的成長造成無形的心理壓力。傳統的帶蒂皮瓣修復指端缺損的方法在處理小兒外傷時存在明顯的不足，應用受到限制。筆者2009年1月至2013年1月對20例手指中、末節皮膚缺損的小兒患者應用重建感覺的指背側指動脈逆行皮瓣修復，效果滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共20例24指，男性12例，女性8例，傷情：切割傷2例，擠壓傷14例，壓砸傷4例。指別：示指10指，中指9指，環指3指，小指2指。年齡2～12歲，平均5.6歲。受傷至手術的時間1 h～3 d，手術時間60～70 min。中節皮膚缺損8例，末節皮膚缺損12例。皮膚缺損面積0.6 cm×1.2 cm～1.0 cm×1.5 cm。

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣設計 依據皮膚缺損的位置設計皮瓣的位置。末節皮膚缺損皮瓣設計在中節背側，中節中段以遠缺損皮瓣設計在近節指背側。皮瓣切取范圍可為整個指節背側皮膚，但不能超過兩側中線。以一側側中線為切開線，依據創面的形狀、大小設計皮瓣大小，要比創面大3 mm，設計成遠端為柄的旗幟形皮瓣。旋轉點可在遠指間關節至近指間關節手指兩側中線上任何一點。

1.2.2 皮瓣切取 全麻或指根神經阻滯麻醉，上臂氣壓止血帶或指根橡皮筋止血。沿設計線切開皮瓣，于切開的側中線對側及皮瓣近側切開皮瓣，先于指背側解剖出長5～8 mm的指背神經或指固有神經背側支。于腱周膜淺面向蒂部銳性解剖，注意保護腱周膜完整，接近指動脈時緊貼骨膜表面分離，可看見指動脈背側支，分離至指固有動脈，并向近心端分離。將動脈和指固有神經分離，分離蒂部時保留3～5 mm寬的筋膜蒂，夾閉指動脈近端，皮瓣血供良好再切斷動脈。切開旋轉點至創面的皮膚并作皮下潛行分離以容納蒂部，掀起皮瓣以明道方式移位修復創面。顯微鏡下將皮瓣神經與一側指固有神經或分支吻合。旗幟形柄部的皮膚行真皮下銳性分離，扭轉覆蓋皮瓣旋轉蒂部。供區取前臂內側或腹部全厚皮植皮。近節指背供區較小時可直接縫合。

2 結果

皮瓣全部成活，術后出現靜脈危象3例，經間斷拆除部分縫線后緩解。其中14例經6個月～1年的隨訪，8例大于6歲的患者兩點辨別覺平均為5.5 mm。皮瓣外觀飽滿，深感覺恢復，手指無活動障礙，供區無明顯瘢痕，植皮全部成活。

3 討論

3.1 指端缺損的修復 多采用殘端縫合、胸腹部遠位帶蒂皮瓣和鄰指皮瓣、局部V-Y推進皮瓣、指背筋膜逆行皮瓣、指動脈逆行島狀皮瓣等修復。小兒指端缺損修復更應遵照“受區修復好，供區損失小”的原則，強調手法方法的可操作性和實用性。傳統帶蒂皮瓣需要將患肢固定在分功能位置3～4周，小兒常常難以堅持，常因為疼痛、哭鬧、掙脫不能配合治療，尤其不適合小于5歲以下的小兒治療。局部推進皮瓣修復面積小，且指腹側軟組織少的不能用。趾部游離皮瓣移植小兒血管細小，風險大。指側方指動脈逆行島狀皮瓣難以重建感覺。各種形式的手指推進皮瓣修復較小面積的缺損簡單有效，效果良好[3-4]，但推進皮瓣難以修復較大面積的皮膚缺損。重建感覺的同指逆行筋膜皮瓣可恢復指端的保護性感覺，但很多皮瓣經過瘀血腫脹-張力性水泡-拆除部分縫線-干燥結痂-脫表皮成活的過程[5]，影響皮瓣成活質量，且有一定的皮瓣壞死率[6]。筆者應用重建皮瓣感覺的指背側指動脈皮瓣修復小兒同指中、末節皮膚缺損效果良好，臨床少見報道。

3.2 解剖基礎 有學者闡述兩側指動脈間存在著3支恒定的指橫動脈弓，分別位于近、遠端交叉韌帶和指深屈肌腱附著點以遠水平。當截斷一條動脈時，血液可從另一條動脈干通過指橫動脈弓逆向供應皮瓣[6]。第2～5指指固有動脈向背側發出多條分支，有4條分支恒定，分別位于手指近節的中段和遠1/3段，中節的中段和遠指間關節處。4支指動脈背側支互相之間以及與指背血管之間形成豐富的吻合，提供指背側皮膚的血供，依此可切取以指動脈及其背側分支為供血的手指近節、中節指背側皮瓣。切取皮瓣時攜帶寬3～5 mm筋膜組織可保證靜脈的回流。兩側指固有神經背側支在近節指骨基底處由指固有神經發出，斜行走至中、末節背側并支配該處皮膚感覺；近節背側皮膚感覺主要由兩側指背神經支配，可切取任何一側神經重建皮瓣的感覺。

3.3 皮瓣的優缺點 優點：切取簡單方便、供受區在同一術區、不需強迫位固定、一次性完成手術、可重建皮瓣感覺。隨訪顯示：皮瓣外觀飽滿，感覺恢復良好，供區無明顯瘢痕，手指無活動障礙。近節指背切取皮瓣面積較小時供區可直接縫合，供區損傷相對較小。既是游離植皮外觀也較在指側方植皮外觀好。缺點：需要犧牲一條指動脈。

3.4 適應證及手術注意事項 適合修復小兒手指中、末節皮膚較大面積缺損。分離皮瓣時注意保留皮瓣近端5～8 mm長的指固有神經背側支或指背神經，神經的修復需要在顯微鏡下吻合。分離指動脈和指神經時注意動脈指背側支的保護，保留指動脈偏指背側寬3～5 mm的筋膜蒂。

重建感覺的指背側指動脈逆行皮瓣因需要犧牲一側指動脈，是否對傷指發育產生不良影響需要更長時間觀察。

[1]王澍寰.手外科學[M].北京:人民衛生出版社,2002:115,190.

[2]湯傳海,付彥春,蔡 萍,等.改良指動脈順行島狀皮瓣修復同指指腹創面[J].中國醫藥導報,2010,7(25):108-109.

[3]李忠哲,蘇彥農,胡 琪,等.帶指神經血管蒂的V-Y島狀的推進皮瓣治療指端皮膚缺損[J].中華手外科雜志,2003,19(4):203-205.

[4]周飛亞,高偉陽,吳劍彬,等.雙皮下蒂V-Y推進皮瓣修復指端缺損及療效觀察[J].中華手外科雜志,2010,26(3):162-164.

[5]張乃臣,顧加祥,劉宏君,等.逆行島狀筋膜蒂指背皮瓣修復同指指端軟組織缺損[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(7):54-55.

[6]徐建平,郭文榮,林國兵,等.28例吻合神經的指背逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復指端缺損[J].重慶醫學,2011,40(15):1516-1517.

R726.1

B

1003—6350（2014）14—2164—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0841

2013-12-18)

薛俊紅。E-mail：xuejunhong303012@126.com