MIPPO結合LCP雙鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折30例臨床觀察

馬國濤，曹飛，周衛，劉東海，孫曉茹，賈科江，趙世陽，吳登科

（平頂山市第一人民醫院關節骨病科，河南平頂山 467000）

·臨床經驗·

MIPPO結合LCP雙鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折30例臨床觀察

馬國濤，曹飛，周衛，劉東海，孫曉茹，賈科江，趙世陽，吳登科

（平頂山市第一人民醫院關節骨病科，河南平頂山 467000）

目的探討復雜脛骨平臺骨折應用MIPPO(微創經皮鋼板骨橋接技術)結合LCP(鎖定加壓鋼板)雙鋼板內固定治療的臨床效果。方法針對30例復雜脛骨平臺骨折患者應用MIPPO技術雙側入路聯合內外側LCP雙鋼板內固定。固定后采用植骨支撐脛骨平臺。結果術后30例患者均獲得1～3年隨訪，所有患者均骨性愈合，無皮膚壞死、感染等并發癥。采用Hohl評分法評定膝關節功能，其中優18例，良9例，可3例，優良率為90.00%。結論復雜脛骨平臺骨折應用MIPPO結合LCP雙鋼板內固定可以取得顯著治療效果。

脛骨平臺骨折；MIPPO技術；LCP雙鋼板內固定；臨床療效

在常見骨折中，脛骨平臺骨折是由于高能量外力所致，為相對復雜的骨折類型，SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型均屬于復雜型脛骨平臺骨折。由于骨折破壞關節面，同時伴有不同程度軟組織損傷（半月板、側副韌帶、交叉韌帶等），如果處理不當，則會造成膝關節失穩或者功能活動限制，嚴重影響患者生活質量，因此手術治療顯得尤為重要[1]。筆者2010年3月至2013年3月應用MIPPO(微創經皮鋼板骨橋接技術)結合LCP(鎖定加壓鋼板)雙鋼板內固定治療復雜型脛骨平臺骨折患者取得較好的臨床治療效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料30例患者中男性20例，女性10例；年齡25～60歲，平均39.2歲。臨床分型（Schatzker分型）：Ⅳ型4例，Ⅴ型18例，Ⅵ型8例。所有患者均為閉合性骨折，其中交叉韌帶損傷5例，半月板損傷7例，側副韌帶損傷2例。

1.2 手術方法均擬行手術治療，患者下肢腫脹者先行骨牽引，呆腫脹消退，軟組織條件滿意后再行手術治療。術前出血應用止血帶止血。手術采用MIPPO技術雙側入路聯合內外側LCP雙鋼板內固定，后應用植骨支撐脛骨平臺。手術先取內側切口沿著脛骨內側脊切開，暴露骨折斷端，重建內側平臺骨皮質連續性。之后應用直線鎖定鋼板固定骨折，同時防止骨折塊掉落，關閉切口。取外側縱形切口切開皮膚，切口只需暴露骨折端。對于不平整的關節面，先分離骨折塊，同時撬拔整復塌陷，關節面需在直視下將塌陷撬起，為防止再次塌陷或者修復過程中出現的損傷。根據骨折的情況可以采用開窗方法復位外側骨折斷端。骨折塊先用克氏針固定，打開C臂X線機透視。觀察正位及側位脛股關節修復對合情況。上述步驟成功后骨折處需植骨支撐，一般選用同種異體骨。選用較長的LiSS鋼板固定，鋼板經外側切口插入，LiSS鋼板在遠端鎖定螺釘固定。術中一定要在膝關節外翻或內翻的體位切開關節囊，用半月板拉鉤牽開半月板后可從半月板下清楚地顯露脛骨平臺關節面復位骨折，這樣直視情況下能更好地恢復關節面的平整。切口一般在半月板下方，切口呈橫形。術中發現半月板損傷必須對其進行修補。術中應盡量不切除半月板而保留更多的半月板。術中發現合并內外側副韌帶損傷的行Ⅰ期修復，術中發現前交叉韌帶損傷的同上亦行Ⅰ期修復。SchatzkerⅣ骨折分為劈裂型、整髁型和塌陷型。對塌陷型骨折采用內側切口，行復位、植骨、支撐鋼板內側固定。對劈裂型和整髁型骨折，無關節面塌陷者采用內側切口。CT檢查示有關節面塌陷者，采用正中切口糾正塌陷并植骨，劈裂型支撐鋼板在內后側固定，整髁型支撐鋼板在內側固定。

1.3 術后處理術后患者仰臥體位，引流放置二路負壓引流管，患肢彈力繃帶包扎。術后2～3 d拔除二路負壓引流管，術后第1天即行股四頭肌等長收縮，踝關節和足趾行功能練習。若患者合并內外側副韌帶損傷，術后石膏固定膝關節屈曲30°。石膏固定期間，囑咐患者行股四頭肌等長收縮功能練習，石膏固定時長為4周。術后1周開始行主動功能鍛煉，同時開始膝關節CPM練習。出院時囑咐患者主動做不負重的膝關節運動。術后10～12周復查，行步態練習，恢復行走功能，同時開始逐漸增加負重行走，是否完全負重需應由醫師根據術后X線拍片視骨折愈合情況決定。

2 結果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間13～34個月，平均24.5個月。所有患者骨折全部骨性愈合，無切口感染及重大并發癥發生。膝關節功能按Hohl評分法[2]評定：優18例，良9例，可3例，優良率為90.00%。

3 討論

臨床上復雜脛骨平臺骨折是關節內骨折中比較常見的骨折類型。此類骨折脛骨關節面的平臺發生塌陷及移位，而關節軟骨的自動修復能力不足，關節間的正常關系受到破壞，易發生創傷性關節炎；此外骨折后關節軸向對線出現錯位時，會加速整個病變過程。因而復雜脛骨平臺骨折根本性的治療原則是恢復關節良好的對合關系。所以手術的目標應該是將患者損傷的膝關節恢復為一個結構穩健、功能完備、無異常不適的膝關節。傳統手術僅僅依靠外側鋼板固定骨折端容易出現內側骨折塊再移位，由于單鋼板固定屬于偏心性固定，這樣的固定往往不夠穩定，難以達到長久穩健的效果。但是雙鋼板的應用克服了單鋼板的不足，其均勻分布的應力特點充分體現中心性力學的平衡性。然而由于復雜脛骨平臺骨折為高能量損傷，原本骨折周圍多會伴有不同程度的組織破壞。然而雙鋼板固定需要處理較多周圍軟組織，術中骨折固定處雙側均要剝離，切口周圍血運狀況較差。醫源性創傷增加了原本脆弱受損組織進一步炎癥、缺血、缺氧的可能，如果皮膚壞死、感染治療效果不佳會導致傷口愈合較差、關節感染、關節纖維化，帶來的慢性炎癥和并發癥十分棘手。而采用微創MIPPO技術能盡可能減少對皮膚的多次損傷，減少軟組織缺血、缺氧、感染的發生。手術切開復位能有效的固定骨折殘端，探查并修復膝關節面的塌陷，同時使內固定和修復過程都在直視下進行，提高了手術的精準性，并且技術上極大促進了損傷組織的修復和患肢結構和功能恢復[3]。

3.1 手術切口及入路傳統手術從膝關節前正中直切口進入，暴露關節需兩側掀開皮膚及軟組織。傳統手術方法破壞了較多的膝關節血運，如果患者為SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，傳統在膝關節前正中直切口很難暴露到手術部位，并且對操作者技術要求較高，局限較多。本研究均行膝關節雙側切口和外側切口作為MIPPO技術通道，較傳統膝關節前方切口手術更直接、更容易，創傷小[4]。

3.2 術中經驗筆者認為在術前對術前行脛骨平臺骨折端三維重建檢查和CT平掃是十分必要的。清晰的三維重建影像不僅能能明確骨折類型，更有利于分析骨折復位順序，幫助醫師建立初步的復位策略。而術中關節面復位效果的好壞是整個脛骨平臺骨折修復術的關鍵。關節面復位的效果取決于骨折的類型及手術醫師的手術操作的水平。筆者認為從膝關節雙側切口入路更為合理，雙側切開使脛骨平臺骨折的關節面充分顯露，能夠直視下撬撥復位關節面并充分植骨[5]。此外對于SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折患者，脛骨平臺大多屬于外側平臺骨折，破壞較內側嚴重且面積大，因為內側標志復位更明顯，手術復位應首先選擇復位脛骨內側平臺骨折。整復骨折塌陷的關節面大多先從中間修復，然后擴散到周圍，先修復后方再延及前方[6]。LCP鋼板鎖定螺釘固定有較好的縱向支撐作用，此法可減少關節面再塌陷機會少，有利于后期關節功能恢復。平整關節面和骨折復位后，遺留的空洞應采用植骨充分填塞。植骨應盡量使關節軟骨與其下骨質充分接觸，等密度分布植骨避免填充過實或過虛等問題。此法能將關節面最大可能的復原，恢復骨骼本身力學特性，降低創傷性關節炎發生的可能性[7]。

3.3 功能鍛煉與恢復脛骨平臺骨折術后功能鍛煉或行走時間不能不早或過長，否則會導致脛骨平臺高度降低[8]。脛骨平臺骨折屬于關節內骨折，此類骨折外固定時間過久會導致關節周圍組織粘連、攣縮。而膝關節周圍軟組織粘連、攣縮長久得不到糾正從而形成關節僵硬或廢用性骨質疏松，關節僵硬后再次的內科和外科治療，部分患者仍無法達到和完全恢復正常的關節功能[9]。所以術后外固定時間及指導膝關節功能康復活動的規劃也很重要，應根椐骨折愈合情況及膝關節內外側副韌帶、交叉韌帶損傷情況、術后恢復情況來決定。術后早期適當的關節功能鍛煉對于手術的預后和關節功能的恢復都十分有利。患者應盡量而早的進行功能鍛煉，指導患者在臥床期間行關節主動或被動屈伸運動，并且盡早行CPM功能鍛煉防止關節僵直。

綜上所述，對于復雜脛骨平臺骨折的治療，選擇合適手術時機、應用MIPPO技術、良好復位、關節面解剖重建、恰當修復策略，LCP有效的內固定、合適的同種異體骨植骨及術后早期功能鍛煉，對膝關節生理結構的重建、關節功能的恢復和減少不良反應和后遺癥發生率等有著重要意義[10]。

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R683.42

B

1003—6350（2014）12—1821—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0706

2013-09-27)

馬國濤。E-mail：1359120933@qq.com