硬膜外自控鎮痛聯合藥物治療軀干部帶狀皰疹后神經痛的護理

葉毓蓮，李建梅，劉雅靜，蒲桂玉，何睿林

（廣西醫科大學第一附屬醫院外科門診1、手術室2、疼痛科3，廣西南寧 530007）

·護理·

硬膜外自控鎮痛聯合藥物治療軀干部帶狀皰疹后神經痛的護理

葉毓蓮1，李建梅2，劉雅靜3，蒲桂玉3，何睿林3

（廣西醫科大學第一附屬醫院外科門診1、手術室2、疼痛科3，廣西南寧 530007）

目的探討硬膜外自控鎮痛聯合藥物治療軀干部帶狀皰疹后神經痛（Postherpetic neuralgia，PHN）的護理。方法128例帶狀皰疹后神經痛患者采用硬膜外自控鎮痛聯合鎮痛藥物口服，并給予心理護理、疼痛護理、健康護理和局部護理，觀察患者的鎮痛效果以及不良反應。結果128例PHN患者經綜合治療，痊愈、顯效、有效、微效和無效的比例分別為44.5%(57例)、25.0%(32例)、16.4%(21例)、8.6%(11例)、5.5%(7例)，總有效率為85.9%，且不良反應少。結論對軀干部帶狀皰疹后神經痛采用硬膜外患者自控鎮痛聯合藥物治療，同時給予積極的護理措施，是提高療效、增加患者滿意度的有效方法。

帶狀皰疹后神經痛；硬膜外自控鎮痛；藥物；護理

帶狀皰疹后神經痛(Postherpetic neuralgia，PHN)是指帶狀皰疹患者皮疹消退后疼痛持續超過1個月以上者，是帶狀皰疹的嚴重后遺癥，多見于老年及免疫功能低下者。據估計，神經病理性疼痛的發病率在3.3%～8%之間，PHN則是僅次于糖尿病性神經痛的最為常見的神經病理性疼痛綜合征[1]。在帶狀皰疹患者中有9%～34%可發展為PHN，主要危險因素與年齡有關。因其發病機制復雜，治療難度大，目前仍無特異治療方法，因此多推薦綜合治療。我院疼痛科自2012年3月至2013年12月采用硬膜外自控鎮痛(Patient control epidural analgesia，PCEA)技術聯合多種鎮痛藥物治療軀干部PHN患者128例，取得滿意效果。現將護理實踐和體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料符合帶狀皰疹后神經痛診斷標準的PHN患者128例，男性72例，女性56例，年齡29～86歲，病程1個月～10年，皮損部位包括胸背部71例，腰腹部57例。所有患者均無嚴重心腦血管疾病，無精神障礙，無硬膜外穿刺絕對禁忌證，穿刺部位無合并感染，0～10數字疼痛強度量表(Numerical rating scale，NRS)評分≥5分。

1.2 治療方法

1.2.1 硬膜外自控鎮痛(PCEA)(1)治療前準備：治療前常規檢查血常規、凝血四項、空腹血糖及心電圖等。操作前開通靜脈，連接多功能監護儀(Mindray iPM 9800型)，連續監測血壓、心率及脈搏血氧飽和度，發現異常及時報告醫師。(2)硬膜外穿刺：取患側向下側臥屈髖屈膝位，根據皰疹和疼痛部位的神經支配節段選擇相應的下一個棘突間隙。常規消毒、鋪巾、局麻后，經后正中入路行硬膜外腔穿刺成功后，將穿刺針斜面轉向患側45°，向頭端置入硬膜外導管3 cm，回抽無血及腦脊液后經導管緩慢注入試驗量2%利多卡因3 ml，觀察15～20 min，患者無即時或延遲性全脊麻表現，且原疼痛部位癥狀消失或減輕，打通皮下隧道，固定好留置導管，穿刺針孔用一次性粘敷覆蓋并用寬膠布固定牢靠。(3)藥物配置：0.2%羅哌卡因鎮痛復合液290 ml(內含地塞米松5 mg+芬太尼0.3 mg)，經導管持續泵入，參數設置為負荷量3 ml，背景輸注量1.5～3 ml/h(根據患者鎮痛滿意度和對運動神經的阻滯情況進行動態觀察和調整)，患者自控鎮痛(Patient control analgesia，PCA)量為3 ml，鎖定時間15 min，連續使用4～5 d為一個療程。

1.2.2 藥物治療在PCEA的基礎上根據患者的情況給予以下藥物輔助治療。加巴噴丁膠囊300 mg，每晚1次開始，滴定增量至每日1 800～3 600 mg，分3次口服；阿米替林12.5 mg口服，每晚1次開始，每隔3～4晚增加半片，維持量25～50 mg，每晚1次；氨酚羥考酮膠囊1粒，每日1次開始，滴定增量至1～2粒/次，每日4～6次。

1.2.3 疼痛評估采用NRS和Wong-Baker臉譜評分法相結合評估患者疼痛的嚴重程度，即在特制的NRS和臉譜評分尺上，畫一段長10 cm的直線，每隔1 cm標示出一個點，一共11個點。0表示無痛，10表示痛到極點，并標上從“微笑”到“痛得大哭”等六個不同表情的臉譜(與不同的疼痛程度相關聯)，讓患者選擇其中一個最能代表其疼痛強度的數字，或直接指出能代表自己疼痛程度的臉譜，即可得出相應的疼痛評分。

1.2.4 肢體神經阻滯程度評估采用改良Bromage評分(0級：未出現肌松；Ⅰ級：直腿不能抬離床面，但能活動膝關節；Ⅱ級：不能屈膝但能活動踝關節；Ⅲ級：踝關節不能活動)，評價安裝PCEA泵后局麻藥對患者肢體運動功能的影響情況。

1.3 護理

1.3.1 一般護理經常保持病室內環境衛生，確保空氣流通，溫度和濕度適宜，保持環境安靜、舒適，以利于患者充分休息和睡眠不受干擾；囑咐患者穿著全棉、寬松的衣物，及時更換床單、被套，保持清潔干燥。

1.3.2 心理護理帶狀皰疹后遺神經痛患者尤其老年患者，由于持久而劇烈的頑固性疼痛，往往夜不能寐，情緒易怒或煩躁、焦慮與抑郁并存，嚴重者甚至會產生輕生念頭，給患者本人和家人帶來極大困擾，因此應特別注意做好心理護理。護理人員要理解、體諒患者，經常使用同情、安慰、同情和鼓勵的語言和舉止，教會患者學會運用意念、深呼吸、轉移注意力等精神放松法，消除不良情緒，提高疼痛閾值；并加強健康教育，增強患者對病痛的治療信心，積極配合治療，促進早日康復。

1.3.3 疼痛護理劇烈而持久的疼痛，或同時伴有異常感覺等是PHN患者所經歷的最大痛苦。護理人員應當相信患者對疼痛的描述，“患者說痛就是痛，哪里痛就是哪里痛，有多痛就有多痛”，并熟練使用NRS評分和臉譜評分法，正確評估患者的疼痛程度以及判斷疼痛控制的療效，也要努力讓患者理解并掌握疼痛的判斷與評估方法，以更有利于鎮痛藥物和止痛方法的綜合利用。

1.3.4 局部護理PHN患者盡管皰疹皮損已經愈合，但是局部仍可能殘留痂皮，或局部皮膚異常感覺如瘙癢、燒灼、麻辣等諸多不適，患者往往難以自控，從而自行搔抓或不恰當地給予熱敷或針刺、放血等處理，極易導致局部皮膚感染或破潰；另一方面，由于患者輾轉反側，很容易導致硬膜外導管或止痛泵接頭脫落而影響PCEA的持續治療，因此盡量讓患者保持病變局部尤其硬膜外穿刺口的干燥、清潔，必要時給予外用藥膏如辣椒素軟膏、利多卡因乳膏外用以控制局部癥狀，消除不適；應每日檢查穿刺口及導管隧道口的情況，發現局部紅腫及時換藥消毒，防止繼發感染。

1.3.5 健康教育包括患者和衛生保健人員兩個層面。由于患者文化素質程度不一，對本病的認識也存在諸多差異，因此恰當的健康教育必不可少。如飲食上應囑患者高蛋白、高熱量、易消化飲食，多食新鮮蔬菜和水果，改善機體的營養狀況，增強免疫功能。用簡單、通俗的語言向患者介紹本病的發生、治療與轉歸，增加患者的健康知識，更加積極面對本病。另一方面，對中老年人的疼痛仍存在診斷不清、治療不足、未經適當處理或根本不治療的現象，對這一問題的解決辦法唯有不斷地向衛生保健人員提供有效和創新的多學科繼續教育[2]。

1.4 療效評定根據治療前、后疼痛積分下降指數評價療效[3]。疼痛下降指數=(治療前分值-治療后分值)/治療前分值×100%。療效判斷標準：痊愈為疼痛下降指數100%：顯效為疼痛下降指數80%～99%；有效為疼痛下降指數50%～79%；微效為疼痛下降指數20%～49%；無效為疼痛下降指數＜20%。痊愈、顯效和有效例數的百分比合計為總有效率。

2 結果

128 例PHN患者經以PCEA為主的綜合治療，平均住院日為10 d。痊愈、顯效、有效、微效和無效的比例分別為44.5%(57例)、25.0%(32例)、16.4%(21例)、8.6%(11例)、5.5%(7例)，總有效率為85.9%。全部患者均未出現肢體運動神經阻滯，4例患者服用鎮痛藥后出現頭暈、嗜睡，但1～2 d后均逐漸耐受。

3 討論

帶狀皰疹后神經痛是一種復雜的神經病理性疼痛，其動態性的異常疼痛主要與背根神經節敏感性的C纖維神經元損害以及A纖維神經元的少許損傷有關[4]。PHN的發病率與年齡直接相關，已有研究顯示＜50歲患者發病率為21.4%(95%CI=8.3～40)，≥70歲者發病率則增加到59.2%(95%CI=44.4～74)[5]；同時患者機體免疫力的降低(如惡性腫瘤放療、化療、糖尿病等)，患者耐受力下降，疼痛持續時間短者數月，長者數年或十數年，甚至終生不愈，給患者造成巨大的軀體和精神痛苦以及經濟負擔。歐洲的一項研究表明帶狀皰疹及其后遺神經痛的人均治療費用可高達378歐元(約合517美元)[5]；患者長期睡眠受干擾、情緒抑郁、煩躁焦慮，生活質量低下[6]。除了在帶狀皰疹急性期及時采取抗病毒、對癥止痛、營養神經等有效措施，盡可能避免帶狀皰疹發展成為遺留神經痛以外，當后遺神經痛一旦出現或持續，更應當迅速采取確切有效的鎮痛治療，但目前該病并無特異治療方法，因此，多數臨床研究結果顯示應當采取包括藥物治療在內的綜合治療方法[7]，本組聯合治療總有效率高達85.9%也為此提供了佐證。

神經阻滯療法是目前治療帶狀皰疹效果最顯著的方法之一，其鎮痛效果確切。連續硬膜外阻滯，可根據病變部位的神經支配，靈活選擇相應棘突間隙，直接將藥物精確應用到受累脊神經，具有明確的治療靶向性。武百山等[8]應用神經妥樂平及消炎鎮痛液連續硬膜外置管用藥3～4周，治療帶狀皰疹后遺神經痛取得了顯著療效。本研究采用低濃度羅哌卡因聯合阿片類藥物和小劑量激素類藥物，采用PCEA方式，一方面阻滯脊神經的異常痛覺信號傳入，另一方面低濃度長效局麻藥可阻滯病變所在區域交感神經緩解疼痛[9]，但卻不影響下肢運動功能，本組全部患者均沒有出現明顯的下肢運動功能阻滯，確保了滿意鎮痛的同時不影響患者的正常行走活動；同時小劑量激素可消除脊神經根炎癥，阿片類與脊髓嗎啡受體結合發揮中樞性鎮痛作用，并與局麻藥有協同增效作用，因而起效迅速，鎮痛滿意而持久，不良反應少。本組同時聯合應用國際公認的治療PHN的一線用藥如三環類抗抑郁藥阿米替林、選擇性抗癲癇藥加巴噴丁、二線用藥如阿片類的氨酚羥考酮[6]，并采用小劑量開始滴定增量給藥方法，能根據患者對藥物的不同反應情況，及時調整藥物劑量和給藥時間，確保治療的最小有效量和較少的不良反應。

治療過程中，積極的護理措施是促進患者康復很重要的一環。疼痛作為第五大生命體征，正日益受到重視，護士作為疼痛護理的主要承擔者，認真觀察并分析患者的疼痛特征，并根據患者的血壓、脈搏、呼吸數值、面部表情、軀體姿勢和肌緊張度，同時結合患者的不同認知水平選擇恰當的疼痛評估工具，對患者的疼痛進行治療前、治療中和治療后的綜合評估和動態評估，是疼痛護理實施的關鍵和主要內容。對軀干部PHN患者還應加強局部護理，重視心理和疼痛護理以及健康教育，以期減輕患者的痛苦、加快疾病的康復，減少其他并發癥的發生。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0727

2013-11-16)

李建梅。E-mail：synf061@126.com