21例顱內(nèi)膿腫的治療體會

何曉飛，徐文俊，王 榮，喬振才，許 忠，榮效國，徐 凱，黃 勇

(武警江蘇省總隊醫(yī)院，江蘇揚州225003)

我院自2005年3月至2013年3月共收治顱內(nèi)膿腫患者21例，采用鉆孔導(dǎo)管持續(xù)引流術(shù)或微創(chuàng)清除術(shù)并配合全身聯(lián)合應(yīng)用抗生素的方法治療，取得較滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組男12例，女9例，年齡24～68歲，平均(53.6±7.8)歲。其中有慢性中耳炎病史1例，先天性心臟病史1例，糖尿病史3例，慢性鼻竇炎病史1例，慢性支氣管炎2例。

1.2 臨床表現(xiàn):有感染高熱癥狀及顱內(nèi)高壓癥狀18例，無感染癥狀有顱內(nèi)高壓癥狀3例，均使用抗生素治療兩周以上。出現(xiàn)偏癱、失語、感覺障礙9例，癲癇發(fā)作1例，患側(cè)瞳孔擴大4例。膿腫部位:額葉7例，頂葉5例，顳葉9例。均為單房性膿腫。膿腫來源:耳源性5例，血源性9例，創(chuàng)傷性3例，鼻源性1例，隱源性3例。膿液量5～65 mL，平均(45.3±8.8)mL。CT檢查均呈低密度影，增強CT掃描有環(huán)狀強化20例，1例環(huán)狀強化不明顯。

1.3 治療方法:所有患者均在CT檢查確診后抓緊時間手術(shù)，采用冬眠加局麻或全麻。對于膿液量≥40 mL者采用鉆孔導(dǎo)管持續(xù)引流術(shù):根據(jù)CT檢查結(jié)果選定切口，切開頭皮后以乳突牽開器牽開，用弓形鉆鉆孔，在直視下避開硬腦膜血管作十字切開并電凝，以腦室穿刺針向膿腫中心穿刺，有突破感后即拔出針芯，抽出少量膿液送培養(yǎng)加藥敏，插入針芯后退出穿刺針，標(biāo)記引流管插入深度，順穿刺針?biāo)淼啦迦胗幸龑?dǎo)鋼絲的直徑3 mm硅膠腦室引流管于膿腔，將有側(cè)孔處均插入膿腔以防膿液外滲，固定引流管，縫合切口，抽凈膿液，用抗生素液體或生理鹽水沖洗膿腔至沖洗液清亮，待抽出液在體外與過氧化氫混合不起泡時，每次用1～2 mL 3%過氧化氫燒灼沖洗膿腔，然后再用生理鹽水洗凈。如果為硬膜外膿腫或硬膜下膿腫，則鉆開顱骨或切開硬腦膜即有膿液流出，插管沖洗及引流。對于膿液量＜40 mL者采用微創(chuàng)清除術(shù):與上述方法不同之處即腦室穿刺針改用L－I型一次性使用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)粉碎穿刺針且不連接硅膠腦室引流管，沖洗方法同上。細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報后選用合適的抗生素配沖洗液，每日沖洗2次，根據(jù)CT復(fù)查結(jié)果，拔除穿刺針或引流管。

2 結(jié)果

經(jīng)抗生素液體、生理鹽水及過氧化氫反復(fù)沖洗后，術(shù)后7～10 d拔除引流管，無1例死亡，治愈17例，僅3例留有輕癱，無其他后遺癥。

3 討論

顱內(nèi)膿腫為化膿性細菌所致，臨床治療多以穿刺和外科手術(shù)切除為主。外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，而穿刺則安全、有效、便捷、迅速，而且穿刺更適宜對全身狀況差、不宜手術(shù)者，本文21例經(jīng)鉆孔導(dǎo)管持續(xù)引流術(shù)或微創(chuàng)清除術(shù)并配合全身聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療后取得較滿意療效。

鉆孔導(dǎo)管持續(xù)引流必須注意:①不可穿破膿腫內(nèi)側(cè)壁，術(shù)前應(yīng)標(biāo)記引流管置入深度，刺破膿腫內(nèi)側(cè)壁會導(dǎo)致膿液向深部擴散，嚴(yán)重者破潰入腦室;②穿刺力爭一次成功;③腦室穿刺針穿刺抽膿液時應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)壓而定，即抽出少許膿液后插入針芯前觀察有無膿液從針尖流出及流出時的速度，從而判斷顱內(nèi)壓的高低;若是過高則可再抽出膿液。④放置引流管成功后應(yīng)立即固定引流管，然后再抽吸膿液并沖洗，以免在沖洗時致引流管松動、擴大膿腫壁口;⑤每次沖洗液應(yīng)少于抽出液，以免壓力增高致膿性液性滲入腦組織。有報道用低濃度三氯異氰尿酸作為沖洗液，療效更佳［1］。

微創(chuàng)清除術(shù)采用YL－I型顱內(nèi)穿刺粉碎針，其金屬三通具有穿刺、引流雙向功能，對顱內(nèi)組織及膿腫壁僅為一次性穿刺治療，抗生素與稀釋液經(jīng)針形粉碎器易于到達膿腫內(nèi)各個部位。但操作中應(yīng)注意以下幾點［2］:①精確定位，避免對膿腫壁的多次損傷。②先盡量進行抽吸再進行沖洗，避免膿腔內(nèi)壓力過高導(dǎo)致膿腫破裂或顱內(nèi)壓升高。③沖洗時密切觀察引流量，沖洗液應(yīng)少于抽出液。④在CT增強掃描未形成環(huán)形強化之前，膿腫包膜未形成。此時應(yīng)密切觀察顱內(nèi)壓變化，因為顱內(nèi)膿腫病情惡化快，顱內(nèi)壓增高會有腦疝的可能;另外靠近腦室的膿腫易破潰入腦室，致感染擴散［3］;所以一旦膿腫部位確定，無論包膜是否完全形成，均應(yīng)盡早穿刺引流［4］。

［1］ 劉一兵，張小鵬，朱會英，等.低濃度三氯異氰尿酸在顱內(nèi)膿腫治療中的臨床研究［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2010，15(5):202－204.

［2］ 羅和平，高夫生，廖明，等.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)治療腦膿腫臨床體會［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2008，5(30):52.

［3］ 宿英英.危重神經(jīng)疾病研究［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:198.

［4］ 戴明湘，劉謀君，林社民，等.鉆孔導(dǎo)管持續(xù)引流治療顱內(nèi)膿腫［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2002，12(1):68 －70.