血液灌流聯合血液濾過治療急性重癥有機磷中毒的護理

葉玲燕，周麗珍

(麗水市人民醫院，浙江麗水 323000)

重度有機磷農藥中毒是一種急危重癥，病情兇險，死亡率高，主要死亡原因為呼吸肌麻痹、肺水腫和呼吸中樞抑制而造成的呼吸衰竭[1]，且重度有機磷農藥中毒患者處于應激狀態，農藥的直接刺激和洗胃等均可損傷胃腸道黏膜屏障，導致炎性因子大量釋放，觸發全身炎性反應綜合征，并可發展為多器官功能障礙綜合征(multiorgan dysfunction syndrome，MODS)[2]。血液灌流( hemop erfusion,HP)能利用活性炭及樹脂的吸附原理清除血液中毒物，具有快速清除體內毒物的特點[3]，但HP治療時間短，治療后毒物濃度的反跳很常見，并導致患者臨床癥狀反復，其原因是血液中毒物濃度降低后，毒物再次從細胞或組織大量轉移至血液所致，而血液濾過(CVVH)能清除水溶性中小分子物質，糾正水、電解質及酸堿失衡[4]，達到體外血液凈化的目的。2010年6月至2012年12月，本院重癥醫學科應用HP聯合CVVH治療20例急性重癥有機磷農藥中毒患者，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例，男8例，女12例；年齡28～72歲，平均51歲；敵敵畏中毒10例，甲胺磷中毒6例，樂果中毒4例；服毒量80～250 ml；就診時間為服毒后30 min～5 h；均為急性重癥有機磷農藥中毒，行氣管插管，應用多功能呼吸機，在徹底清除毒物同時早期足量給予復能劑和合理使用阿托品，均行HP聯合CVVH。

1.2 血液凈化治療

1.2.1 置換液配方 本科原置換液參照南京總院配方(現配現用)，但治療過程中發現幾乎所有患者均出現高血糖，因此對置換液配方進行了改進，現配方為等滲鹽水3 000 ml+注射用水500 ml+5%葡萄糖液 500 ml +10%葡萄糖酸鈣10 ml+50% 硫酸鎂1.6 ml，配置成成品袋為A液，由于是現配現用，能做到隨時根據患者血糖、電解質的變化調整置換液成分。另外，10% 氯化鉀根據電解質的變化進行調整、5%碳酸氫鈉250 ml配置成成品袋為B液，B液不加入A液，以免離子沉淀，B液隨置換同時由另1條靜脈通道輸入。

1.2.2 操作方法 將聚砜膜透析器與灌流器串聯后用2 000 ml等滲鹽水(每500 ml加25 mg肝素)以100 ml/min的速度預沖灌流器、血濾器和管路，沖洗時用手輕拍灌流器以排除氣泡及除去微粒，再用500 ml等滲鹽水(加入100 mg肝素)將動靜脈管路連接閉路循環30 min，使吸附劑充分肝素化，最后用500 ml等滲鹽水(不加肝素)以100 ml/min的速度預沖，預沖至剩余200 ml時準備上機。采用Seldinger技術行股靜脈留置雙腔導管建立臨時血管通路，行HP治療每天1～2次，治療時血流量200～250 ml/min，超濾率控制在100～180 ml/h，置換液流量為3 000 ml/h，治療時間2.0～2.5 h。遵醫囑應用肝素抗凝，首劑劑量0.8～1 mg/kg，每30 min給予8～10 mg維持，結束前30 min停止使用，并根據患者的血凝分析及時調整肝素用量。灌流器飽和后，去掉灌流器繼續行CVVH。進行HP聯合CVVH治療3～7 d后，單用CVVH治療。

1.3 結果 20例中，19例救治成功，未遺留后遺癥；1例患者因經濟原因自動放棄治療。隨訪30 d，19例均恢復健康，未影響勞動能力。

2 護 理

2.1 心理護理 本組均為服毒自殺患者，對生活失去信心，極度悲觀和絕望。針對患者心理問題進行心理疏導，并與患者家屬密切配合，給予患者關愛和支持，啟發患者認識自我價值，重塑生活的信心。

2.2 鎮靜及鎮痛 急性重癥有機磷農藥中毒患者大多昏迷，但部分患者經治療后意識轉清，對氣管插管的不耐受及連續性血液凈化治療時大量血液在體外循環，患者易出現恐慌、煩躁，甚至出現譫妄。因此對治療及護理不配合的患者適度鎮靜及鎮痛，常規選用咪唑安定聯合芬太尼，使用時注意呼吸、血壓的變化，必要時用約束帶約束患者。

2.3 置換液配置 置換液按醫囑配置，現配現用，配置過程嚴格執行無菌操作，注意根據患者電解質及血糖水平調整置換液配方，一般每4 h監測電解質及血糖1次。

2.4 治療中參數監測及管理 上機前，如果患者出現血壓低，可于灌流治療開始前進行體外預沖，預沖液采用等滲鹽水、代血漿、新鮮血漿或白蛋白，從而降低體外循環對患者的影響。上機時，注意血流速度調整，當收縮壓<90 mmHg或舒張壓<60 mmHg加用升壓藥。治療過程觀察灌流器及透析器顏色、靜脈壓、跨膜壓的變化，及時排除報警，防止壓力過高導致管路連接處脫落引起失血，濾液顏色加深、體外循環阻力增大、跨膜壓與靜脈壓增大較快，均提示濾器發生凝血，可增加肝素量，用鹽水沖濾器，濾器凝血嚴重立即下機，重新更換濾器。本組2例患者治療4～6 h后出現濾器凝血,及時更換濾器后繼續治療。

2.5 血管通路管理 治療中有效固定血管通路，如導管扭曲、脫落或貼著血管壁，將造成血液回流障礙，導致全身血流量不足。因此，治療時專人護理，觀察并記錄患者病情、灌流效果、循環血路的壓力變化及穿刺部位有無滲血等。治療結束后，動靜脈端導管分別用等滲鹽水20 ml脈沖式沖管，然后用50 mg/ml肝素等滲鹽水1.5 ml正壓封管，關閉導管夾，并用肝素帽封口，以防導管內血栓形成，導管外露部分用無菌敷料包裹固定[5]。穿刺處創口使用透明敷料，每周換藥2次，敷料潮濕或被血跡污染立即更換，以防感染；觀察創口有無出血、紅腫及膿點，必要時予以抗生素局部應用；每天檢查管道外露長度及通暢度。本組未出現導管感染情況。

2.6 用藥護理

2.6.1 抗凝劑 抗凝治療是完成血液濾過治療的關鍵[6]，其目的是減少膜接觸反應，維持濾器的功能完整性及血管通路的有效性。抗凝治療時每2～4 h監測1次血凝分析，要求體外循環凝血時間(APTT)保持在45～60 s比較安全，不至于發生出血。如果血凝分析提示異常，遵醫囑先暫停肝素，同時復查PT及APTT，若仍提示明顯異常，出現出血傾向，立即用魚精蛋白中和，1 mg魚精蛋白中和100 U肝素。本組2例穿刺部位敷料有少量滲血、1例胃管內抽出血性胃液，經調整肝素用量后出血止。

2.6.2 阿托品 阿托品為節后抗膽堿藥，抑制膽堿能神經過度興奮，消除和減輕毒覃堿樣癥狀，興奮呼吸中樞，抑制多種腺體分泌，松弛平滑肌，使心率加快。早期足量靜脈應用阿托品，注意觀察有無阿托品化的臨床癥狀，包括意識轉清、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、瞳孔較前擴大、肺部啰音減少或消失、心率加快等指標，達到阿托品化后每30 min 觀察1 次,并及時做好記錄，如出現意識不清、煩躁不安、抽搐、昏迷、顏面紫紅、瞳孔極度散大、心動過速等癥狀，則提示阿托品中毒，立即停用。本組患者未發生阿托品中毒。

2.7 并發癥的觀察及護理

2.7.1 低血壓 低血壓是CVVH最常見的并發癥之一，CVVH體外循環的初始引血、脫水超濾、結束時的回血以及治療時血漿丟失、血液中白細胞和血小板被吸附與損傷釋放出兒茶酚胺等，均可引起血壓下降，導致危重患者病情惡化。因此，在初始引血和回血時應減慢速度，盡量維持血壓平穩；加強心電監護，密切觀察血壓變化，每15～30 min測血壓1次，并做好記錄，出現低血壓時及時調整血流量和脫水量，必要時報告醫生使用升壓藥。本組3例灌流開始后15～40 min發生低血壓，血壓75～85/40～55 mmHg,給予補液和應用升壓藥后血壓恢復正常，完成治療。

2.7.2 反跳跡象 部分有機磷農藥中毒(樂果)患者經過HP后，臨床癥狀與體征得到暫時緩解，治療結束后數小時或數日外周組織中的藥物或毒物再次釋放入血，出現反跳，病情再次加重。因此，注意觀察有無反跳先兆癥狀，如胸悶、流涎、出汗、言語不清、吞咽困難等，出現先兆癥狀報告醫生，立即補充阿托品，迅速達到阿托品化，必要時再次進行HP治療。本組1例出現反跳現象，經對癥處理后患者康復出院。

2.7.3 出血 由于抗凝劑的應用及血小板減少所致。血小板減少是HP最常見的不良反應,在HP開始0.5～1 h下降最顯著。加強血小板監測，<70×109/L時可輸新鮮血漿及血小板；HP治療過程密切觀察有無出血傾向，包括消化道出血、皮膚淤點淤斑、穿刺部位及置管處滲血、血尿，監測血壓變化，以判斷出血的程度，如有出血傾向，注意抗凝治療方案的調整。本組2例穿刺部位少量滲血、1例胃管內抽出血性胃液，經調整肝素用量和分別更換敷料并沙袋加壓止血、胃管內注入止血藥等對癥處理后出血停止。

2.7.4 低體溫 發生原因為透析操作中身體暴露較多及大量低于體溫的置換液進入體內，同時大量血液引出體外循環致熱量散發。治療中密切監測患者的體溫變化，對畏寒、寒顫嚴重者注意保暖，同時應用CRRT機器進行血溫的控制。本組1例出現低體溫，經對癥處理后體溫上升。

3 小 結

對急性重癥有機磷中毒患者進行HP聯合CVVH，可明顯縮短病程，減少并發癥，提高搶救成功率和患者生存率。護理重點為做好心理護理，監測各參數，適度鎮靜及鎮痛，按醫囑配置置換液，做好血管通路管理及用藥護理，重視并發癥的觀察及護理，是安全進行HP聯合CRRT治療的關鍵。

參考文獻：

[1] 曹節勤,楊文,崔益明,等.機械通氣在急性有機磷農藥中毒并發呼吸衰竭中的應用[J].臨床醫學,2008,4(28):46-47.

[2] 孫晨,吳學敏,魏鸝.連續性血液凈化對SIRS、Sepsis合并ARF患者血清PCT、TNF-α、IL- 6、IL-10等的影響[J].河北醫藥雜志,2010,6(12):1521-1524.

[3] 劉大為.實用重癥醫學[M].北京:人民衛生出版社,2010:135-154.

[4] 杜麗.血漿置換聯合血液濾過治療肝性腦病1例的護理[J].護理與康復,2012,11(5):46-47.

[5] 周丹丹,程小妹,俞慧琴.血液灌流聯合血液透析治療大皰性表皮松解型藥疹的護理[J].護理與康復,2011,10(12):1058.

[6] 吳志君.腹膜透析聯合血液濾過治療重癥急性胰腺炎的護理[J].護理與康復,2010,9(6):501-502.